异位萌出诱导矫治器在第一恒磨牙异位萌出治疗中的应用

作者：雷玥，杨颖婷，雷海华，北京大学口腔医学院·口腔医院第三门诊部

第一恒磨牙异位萌出是指第一恒磨牙在萌出过程中萌出路径偏离正常位置，常表现为牙近中阻生，发生率为2% ~6%，上颌较下颌常见。异位萌出如未经及时治疗，可造成第二乳磨牙牙根吸收，严重者导致第二乳磨牙早失、第一恒磨牙近中移位而造成牙弓间隙丧失，也可能造成第二乳磨牙咬合面近远中向倾斜，远中部分早接触，使前牙开牙合，因此，对于第一恒磨牙异位萌出的早期发现和干预十分必要。

第一恒磨牙的异位萌出早期一般没有症状，大部分患者是在常规的口腔检查或者拍摄X 线片时发现。Bjerklin 等将第一恒磨牙的异位萌出分为两类，一类为可逆性异位萌出，即第一恒磨牙的阻生可自行缓解，一类为不可逆性异位萌出，即第一恒磨牙的阻生始终存在，最终造成第二乳磨牙的早失和牙弓长度减小。Barberia-Leache 等的研究结果提示，对于第二乳磨牙牙根吸收程度为三级以上的第一恒磨牙异位萌出应当积极干预，Dabbagh 等的研究也支持这一结论，研究同时提示，判断第一恒磨牙异位萌出是否可逆，第二乳磨牙的牙根吸收程度只能作为参考指标，第二乳磨牙牙根吸收程度为三级的第一恒磨牙也可能自行萌出，第二乳磨牙牙根吸收程度为一级的第一恒磨牙也可能阻生。

目前对于异位萌出是否可逆还无法进行准确的预测，对于异位萌出的第一恒磨牙是否矫治，以及矫治开始的时机，需要结合多个因素综合判断。第一恒磨牙异位萌出的矫治方法有很多，被动方法有截冠法，主动方法有分牙法、口外弓法、Halterman 法、改良Nance 弓法等，其中针对轻度异位萌出常用分牙法，使用铜丝、分牙圈或分牙簧分牙，由于异位萌出的第一恒磨牙萌出方向异常，过于偏向近中，分牙成功后的第一恒磨牙有可能再次锁结于第二乳磨牙远中嵴下方，导致治疗失败。

临床上可以用预成冠来解决这一问题，即在第二乳磨牙上牙体预备制作预成冠，戴入后预成冠的远中面可以作为第一恒磨牙的萌出导面。如果预成冠的远中边缘长度不够，还可以加焊延长达到这一作用。针对传统分牙法矫治后可能再次锁结的问题，本研究进行了改良，使用第二乳磨牙带环远中加焊导萌板的方法制作异位萌出诱导矫治器，针对锁结程度较轻的异位萌出，可同时达到分牙和导萌的作用。本研究对8 例第一恒磨牙异位萌出进行了矫治和12 ~18 个月的跟踪观察，取得良好的临床效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究样本选自2018 年8 月至2019 年8 月间就诊于北京大学口腔医院第三门诊部的第一恒磨牙异位萌出患者，进行了回顾性研究。

纳入标准：(1) 无全身系统疾病及颅颌面畸形，能够合作，家长签署知情同意书；(2)临床检查或X 线片检查发现第一恒磨牙异位萌出，拍摄曲面体层片证实；(3)异位萌出的锁结程度较轻，嵌入第二乳磨牙的部分小于等于1 mm，用邻面成形片可以插入第二乳磨牙及第一恒磨牙之间；(4)第二乳磨牙松动不超过Ⅰ度。(5)至少有一项或更多的如下情况：第二乳磨牙牙根吸收达三级或以上；年龄大于7.5 岁；对颌第一恒磨牙已萌出至牙合平面或有伸长趋势；第二乳磨牙咬合面近远中向倾斜，远中部分早接触；第一恒磨牙远中牙尖先于近中牙尖萌出；发现异位萌出超过3 个月未见临床改善。

排除标准： (1)患儿不能合作；(2)锁结程度>1 mm，成形片不能插入第二乳磨牙和第一恒磨牙之间；(3)第二乳磨牙松动度超过Ⅰ度。最终纳入患者8 例，其中男孩3 例，女孩5 例，年龄6.0 ~8.5 岁，平均年龄7.0 岁，上颌6 例，下颌2 例，7 例在临床检查中发现，1 例在X 线片检查中发现。8 例患者均采用异位萌出诱导矫治器治疗。

1.2 方法

矫治器制作方法(图1)：为患侧第二乳磨牙选用合适的光面带环(新亚医疗科技股份有限公司，中国)，将大号邻面成形片(中国瑞尔德源医用生物材料有限责任公司，中国)中间部分剪下做成导萌板，宽度较带环远中面宽度小2 mm，为6 ~8 mm，使用点焊机(型号ASSISTANT 3000，登特伦公司，德国)将导萌板焊接于带环远中面外侧，修整边缘去除锐边，形成圆缓边缘，导萌板将带环远中面延长约4 mm，不宜过长，否则增加牙周感染风险。

图1 异位萌出诱导矫治器图示

然后将导萌板插入第二乳磨牙远中牙颈部和第一恒磨牙近中面之间，试戴就位后，使用玻璃离子在第二乳磨牙上粘接带环，导萌板的存在阻止了第一恒磨牙继续近中倾斜造成第二乳磨牙的牙根持续吸收，同时利用导萌板的楔力将第一恒磨牙推向远中。间隔4 周复查一次，如果发现第一恒磨牙解除锁结，萌出高度超过第二乳磨牙远中外形高点，则拆除矫治器。矫 治前，常规拍摄曲面体层片，记录第二乳磨牙牙根吸收情况；矫治开始后，每4 周复查，记录第一恒磨牙萌出情况，矫治结束后每6 个月复查，拍摄根尖片，记录第二乳磨牙牙根吸收情况。

2.结果

所有病例第一恒磨牙均向远中移动，解除与第二乳磨牙的锁结，萌出高度超过第二乳磨牙远中外形高点，治疗时间最短4 周，最长16 周，中位时间12 周。4 位患者在戴用矫治器当天有牙龈轻微不适，无患者出现牙周脓肿等感染。

矫治开始前，对于第二乳磨牙的牙根吸收评级为：二级2 例，三级4 例，四级2 例。在矫治结束后继续观察12 ~18 个月，有1 例患者在治疗后18 个月时出现了第二乳磨牙远中牙体劈裂，拍摄根尖片发现牙根吸收由三级进展至四级，因继承恒牙胚骨硬板已出现生理性吸收，推测牙根吸收应为替牙期生理吸收，对该患牙进行了金属预成冠修复，预计能正常完成恒牙的替换；治疗前评级为四级的2 例患者，1 例在治疗后11 个月时第二乳磨牙脱落，继承恒牙随之萌出，另1 例在治疗后13 个月时，患侧第一双尖牙萌出并偏向远中，导致第二乳磨牙近中根完全吸收后脱落，行丝圈式间隙保持；其余5 例截至观察期结束时，未出现第二乳磨牙牙根吸收级别加重。

典型病例1(图2)：患者女，7.0 岁，因“口腔检查发现右上后牙萌出异常”就诊。检查：右上第一恒磨牙牙冠近中边缘嵴阻生于右上第二乳磨牙远中牙颈部，根尖片显示右上第二乳磨牙牙根吸收三级。诊断：右上第一恒磨牙异位萌出。

治疗：右上第二乳磨牙带环远中面加焊导萌板，插入右上第一恒磨牙和右上第二乳磨牙之间，4 周复查时，右上第一恒磨牙解除锁结，8 周复查时右上第一恒磨牙完全萌出，右上第二乳磨牙牙根吸收未见明显变化，矫治结束。

图2 病例1， 右上第一恒磨牙异位萌出

典型病例2(图3)：患者女，6.5 岁，因“多牙龋坏”就诊，检查： 双侧下颌第一恒磨牙未萌出，右下第二乳磨牙近中牙合面充填体完好，不松动，牙龈未见异常，与对颌牙远中牙尖早接触，咬合平面近远中向倾斜；曲面体层片显示右下第二乳磨牙远中根吸收1/2，近中根完整，右下第一恒磨牙牙胚方向近中倾斜。诊断：右下第一恒磨牙异位萌出。

治疗：右下第一恒磨牙在局麻下切除部分牙龈暴露牙冠近中部分，右下第二乳磨牙带环远中面加焊导萌板，插入右下第二乳磨牙和右下第一恒磨牙之间，8 周复查时，右下第一恒磨牙近中边缘嵴萌出，16周复查时，萌出位置高于右下第二乳磨牙远中外形高点，右下第二乳磨牙牙根吸收未见明显变化，矫治结束。

图3 病例2，右下第一恒磨牙异位萌出

3.讨论

本研究中应用的异位萌出诱导矫治器，其原理是利用导萌板的楔力将第一恒磨牙推向远中，阻止了第一恒磨牙近中倾斜对第二乳磨牙造成牙根吸收，同时为第一恒磨牙的萌出提供导萌平面，引导其萌出至牙合平面。因为导萌板的弹性有限，临床实践中发现，锁结程度大于1 mm 的异位萌出，矫治器难以放置就位，所以这种异位萌出诱导矫治器只能用于锁结程度较低的异位萌出。

针对锁结程度较低的异位萌出，需要讨论的问题是：是否需要干预? 因为异位萌出部分是可逆的，发生自我矫正的概率称为可逆率。Dabbagh 等、Barberia-Leache 等基于X 线片的研究发现可逆率为69.4% ~ 71.0%，Pulver的研究报道中上颌第一恒磨牙异位萌出的可逆率为91%；而一项针对3 612 名泰国儿童的研究表明，上颌第一恒磨牙异位萌出的可逆率只有6.25%。

Chintakanon 等对23 位异位萌出患者进行了长达3 年的观察，其中仅2 例发生于上颌的异位萌出为可逆的，其余的8例上颌及13 例下颌的异位萌出全部为不可逆的。不同的研究中可逆率差别较大，一方面与检查年龄的早晚有关系，检查年龄越早，可逆率越高，检查年龄越晚，会漏掉许多已经自我矫正病例，导致可逆率非常低；另一方面，与筛查手段有关，如果筛查是以X 线片方式进行，研究结果中可逆率较高，而如果筛查以临床检查方式进行，结果中可逆率较低，因为可逆性的异位萌出在单纯的临床检查中很难被查出，只有对儿童常规拍摄的曲面体层片进行回顾性研究时，才能从第二乳磨牙远中牙颈部及牙根吸收的影像中，推测第一恒磨牙发生过可逆性异位萌出，而如果在临床检查中发现第一恒磨牙已经部分萌出并形成锁结，则可逆率较低。

以上也提示，如果临床检查中发现第一恒磨牙已部分萌出并形成锁结，大部分是不可逆的，应采取更积极的措施，而如果只是在X线检查中发现锁结形成但第一恒磨牙尚未萌出，则需要结合更多的因素来预测其是否可逆。目前对于异位萌出是否可逆还无法进行准确的预测，但有一些可供参考的指标，如年龄大于7.5 岁、双侧异位萌出、重度锁结、大于三级的第二乳磨牙牙根吸收、第一恒磨牙远中牙尖先行萌出、上颌牙弓长度较短，当患者存在一个或多个上述因素时，发生不可逆异位萌出的可能性较大。

不可逆的异位萌出将造成如下不良后果：第二乳磨牙牙根持续吸收，第一恒磨牙近中倾斜角度增大，最终造成第二乳磨牙的早失，牙弓长度缩小；第一恒磨牙延迟萌出，导致对颌第一恒磨牙伸长，造成咬合紊乱，因此，笔者认为，对于异位萌出，如果判断其可逆的可能性较小，则应积极矫治。

无论异位萌出是否最终可逆，早期干预也可以使患者有所获益：(1)早期脱离锁结状态，减少第二乳磨牙的牙根和牙体吸收，可以使第二乳磨牙保持到正常替换可能性大大增加；(2)长时间的锁结状态，可能导致第二乳磨牙咬合面近远中向倾斜，远中部分早接触，破坏咬合曲线，使前牙开牙合，对颌牙齿可能伸长，使异位萌出的第一恒磨牙不能完全萌出，如果早期干预可以改善咬合曲线；(3)异位萌出的第一恒磨牙即使自行萌出也很可能向颊侧倾斜，如果早期干预则可以改善萌出方向；(4)在锁结程度低的病例中，仅通过外科手术使第一恒磨牙暴露，也能增加自行萌出的可能性，如果早期干预可使自行萌出的确定性增加。

当然，在临床上是否进行早期干预，需要结合多种因素，衡量患者的风险和获益，来做出适当的选择。本研究方法适用于锁结程度较小的异位萌出，与本方法适应证类似的是分牙法。

分牙法比较简单，但有其缺点：(1)分牙圈或分牙簧较小，易松脱；(2)有造成误吞误咽的风险，分牙圈如果根向脱位，可能造成牙周脓肿，且因为其不显影，取出困难；(3)分牙成功后的第一恒磨牙有可能再次锁结于第二乳磨牙远中边缘嵴下方，导致治疗失败。

本研究中采取的异位萌出诱导矫治器的优点是：(1)所需材料简单易得，加工方法简单，只需要点焊机，椅旁即可完成操作，患者初次就诊时就可以戴上矫治器；(2)对患者依从性要求不高，矫治器较小，容易适应；(3)矫治器固定粘接，不易脱落；(4)分牙的同时可以为第一恒磨牙提供导萌平面，不会形成再次锁结。

本矫治器属于有创治疗，需要将导萌板插入乳磨牙和恒磨牙之间的三角间隙中，存在着一定的牙周风险，可能导致牙周脓肿等感染，在实际操作中，导萌板插入的位置并不是龈沟，而是乳磨牙部分吸收后形成的空隙或疏松的软组织，发生牙周脓肿的可能性较小，但仍然存在；如果恒磨牙近中边缘嵴尚未在口中暴露，则需要在局麻下切除部分牙龈才能完成操作，以上需要在治疗前详细告知并签署知情同意书。

本方法操作中的难点在于如何将导萌板和带环放置就位，在临床操作中，先将导萌板插入到第二乳磨牙和第一恒磨牙之间，带环的就位方向为自远中向近中，如果第一、二乳磨牙邻接较紧，带环近中就位困难，可以试用以下三种办法：(1)提前1 h 在第一、二乳磨牙间放置分牙圈，粘接前撤除；(2)粘接前在第一、二乳磨牙间放置楔子，粘接就位后即撤除；(3)如果患侧第一、二乳磨牙间有邻面龋坏，可以先去腐备洞打开邻接区，带环粘接就位后再充填龋洞。

综上，当第一恒磨牙发生异位萌出时，如果锁结程度在1 mm 以内，经临床判断自行萌出可能性不大而需要早期干预时，可以选择使用本研究中的异位萌出诱导矫治器。