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为了方便老百姓门诊购药医保结算，医保部门将越来越多的零售药店纳入门诊统筹定点药店范围，与此同时也加大了监管曝光力度。
近日，包头医疗保障发布了《关于对25家定点医药机构违法违规问题处理情况的通报》，该《通报》包括25件典型案例，其中涉及违规的零售药店21家，违规问题比较集中统一，超医保限定范围支付违规问题被点名。
2023年12月13日，国家医疗保障局发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》），自2024年1月1日起正式执行。《2023年药品目录》对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。
因此，医保部门会根据《2023年药品目录》中对部分药品规定的限定支付范围进行监管，检查定点医药机构是否存在医保结算药品超出限定支付范围。那么此次曝光的问题就是违反了医保限定范围支付条件。
对于此类违规问题，医保部门根据问题的轻重程度结合医保服务协议给出约谈负责人、退回违规医保基金并暂停或解除协议的相应处罚。
定点医药机构要认真学习《2023年药品目录》，熟悉医保监管部门相关规定，做好工作人员培训，做好医保结算各项工作。笔者根据《2023年药品目录》中关于医保限定支付范围做一汇总，希望对大家有用。
限定支付范围分类如下：
《药品目录》中“备注”一栏标注了限定支付范围。限定支付范围有以下几类。
1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。
举例说明：见下图
2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
举例说明：见下图
3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。
举例说明：见下图
4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。
举例说明：见下图
5.协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期（支付标准有效期）。
举例说明：见下图
6.西药部分第 747 号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付。
举例说明：见下图
7.参保人员使用西药部分第 267-279 号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。
举例说明：见下图
8.参保人员使用西药部分第 1256-1270 号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者方予支付。
举例说明：见下图
9.中药饮片部分标注“□”的指单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
举例说明：见下图
《药品目录》明确规定这类药包括：小茴香 、丁香 、 人参片 、 山药 、八角茴香 、山药片 、刀豆 、 三七粉 、 干石斛 、干姜 、川贝母 、广藿香 、大枣 、天麻 、玉竹 、艾叶 、 龙眼肉 、月季花 、 乌梢蛇 、 乌梢蛇肉、 乌梅 、 乌梅肉 、 生姜 、百合 、 白果仁 、当归 、白胡椒 、 肉苁蓉片 、 肉豆蔻 、 肉桂 、全蝎 、决明子 、 佛手 、 余甘子 、红参 、龟甲胶 、 红参片 、龟板胶 、红景天 、 麦芽 、 沙棘 、 赤小豆 、 沉香 、灵芝 、 花椒 、 阿胶珠 、陈皮 、 芡实 、 芦荟 、巫山淫羊藿 、 青果 、 金钱白花蛇 、 金银花 、炙巫山淫羊藿 、 炙黄芪 、 郁李仁 、炙淫羊藿 、净山楂 、 昆布 、罗汉果 、 炒山楂 、炒白果仁 、炒决明子 、 炒花椒 、 胡椒 、 炒黑芝麻 、栀子 、枸杞子 、砂仁 、 珍珠粉 、香橼 、草豆蔻 、 茴香 、茯苓 、胖大海 、 核桃仁 、粉葛 、酒乌梢蛇 、酒当归 、酒苁蓉 、 莱菔子 、 莲子 、莲子心 、荷叶 、 酒蕲蛇 、桑椹 、 鹿角胶 、 鹿角霜 、淫羊藿 、淡豆豉 、 黄芪 、琥珀 、 菊苣 、菊花 、蛤蚧 、 黑芝麻 、 黑豆 、黑胡椒 、榧子 、罂粟壳 、 管花肉苁蓉片 、鲜芦根 、 鲜鱼腥草 、 辣椒 、蜜百合 、薏苡仁 、薄荷 、 蜜罂粟壳 、 橘红 、熊胆粉 、蕲蛇 、 蕲蛇肉 、檀香 、藿香 、 鳖甲胶 。
10.不得纳入基金支付范围的中药饮片
《药品目录》中明确下列中药饮片不予报销。包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉) 、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨”。（备注：“不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片）
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