作者｜徐毓才

来源｜看医界

今年3月，国家医保局在河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个试点城市的基础上，内蒙古、浙江、四川3个省份将作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点。

作为首批医疗服务价格改革试点省，近日，四川印发了深化医疗服务价格改革试点实施方案（以下简称《试点方案》），从《试点方案》来看，未来医疗服务价格改革仍将本着“积极稳妥”总体原则，着力“五大机制”建立，坚持省级定项目、市州定价格的分级管理格局。

医疗服务价格是医改的牛鼻子

一直以来，医疗服务价格都是医改的牛鼻子，在腾空间、调结构、保衔接的医改思路中，调结构居于中间，也是医改不能逾越的关键一步，正是基于此，三明医改经验对于如何做好医疗、医保、医药协同中明确指出“要发挥医疗服务价格调整的关键作用、医保基金打包的引导作用、健康绩效薪酬的激励作用”。同时，医疗服务价格改革也是牵一发而动全身的“敏感”地带，因此在医改中医疗服务价格改革总体上相对滞后，也是造成医疗机构亏损加大加深的主要原因之一。因此，业界普遍认为，加快医疗服务价格改革迫在眉睫。

但从总体推进情况看，“积极稳妥”仍是医疗服务价格改革的总体原则。

2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》；2021年8月31日，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验；2021年11月，赣州、苏州、厦门、唐山、乐山5个城市成为试点城市。

经过5城两年多的试点，2024年3月18日，国家医保局决定在更大范围、更高层级、更深层面开展试点，确定内蒙古、浙江、四川等3个省份开展全省试点。

据了解，4月28日，内蒙古自治区公告《深化医疗服务价格改革试点实施方案（征求意见稿）》公开征求意见，5月29日，内蒙古启动深化医疗服务价格改革试点工作。

浙江省7月31日对《深化医疗服务价格改革试点实施方案（征求意见稿）》公开征求意见建议，至今尚未公布试点方案。

6月26日，四川省深化医疗服务价格改革试点启动会在成都召开，《试点方案》近日公布。

医疗服务项目分为通用型、复杂型两大类

将医疗服务项目分为通用型、复杂型两大类。将医疗机构普遍开展，均质化、标准化程度及临床使用频率相对较高的诊查、护理、床位、注射、部分中医服务和检查化验等项目列入通用型医疗服务目录清单，未列入通用型医疗服务目录清单的归为复杂型医疗服务项目。

对于医疗服务价格该不该调要开展调价评估。通用型医疗服务项目主要依据城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数、医药总费用、医保基金收支结余等因素设置调价启动条件和约束条件，原则上1至2年开展一次调价评估，在达到调价启动条件且未触发约束条件时即可进行价格调整。

对复杂型医疗服务项目设立综合评估指标体系，主要依据医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、医保基金收支结余、居民消费价格指数等多维度指标，设置调价启动条件和约束条件，每年开展一次调价评估，符合条件时集中启动和受理公立医疗机构提出的价格建议。

为落实药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等重点工作，以及根据国家医保部门医疗服务价格专项调整要求，灵活选择调价窗口期开展医疗服务价格专项调整，专项调整占用量计入年度调价总量。未达到年度调价条件的，各市（州）及省管公立医疗机构在确保医保基金中长期可持续性基础上，可按“总量控制、结构调整”原则，选取10至20项技术劳务价值高、长期未调整、价格成本矛盾突出的项目进行专项调整，占用量从下年度调价总量中扣减。

拓展医疗新技术进入临床应用途径

围绕“调什么”，建立目标导向的价格项目管理机制，这里包括三项任务：一是及时落地国家价格项目立项指南。按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，及时对接落地国家医保部门发布的医疗服务价格项目立项指南，分类整合现有项目，合理压减项目数量，增强对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。

二是拓展医疗新技术进入临床应用途径。

①对现有价格项目的要素再确认、技术路径改良创新、技术手段更新迭代、拓展新用途及新场景，且不涉及价格水平或收费方式调整的，以现有价格项目兼容方式快速回应医疗机构收费诉求。

②对以技术劳务为主、临床价值明确的新手术、新治疗、新中医等价格项目，及时开展项目新增或修订。

③对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟“绿色通道”，促进快速进入临床。

④对理论上具有综合经济性优势，但价格预期较高的项目，若医疗机构承诺能达到主张的临床效果和经济效果，以及开展真实世界研究能达到预期目标及验证事项的，鼓励附条件新增立项。

⑤对试行期内新增价格项目，试行期满后按程序转为正式项目并进行分类管理。

三是加强医疗服务价格项目规范管理。省医保部门负责制定全省统一的医疗服务价格项目目录，确定项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位及说明等要素，各市（州）及省管公立医疗机构严格对照执行。探索实施“技耗分离”，将医用耗材从价格项目中逐步分离，实行集中采购、“零差率”销售。

建立更可持续的价格管理总量调控机制

一是科学确定调价总量。以各市（州）及省管公立医疗机构上年度医疗服务收入（不含药品、耗材、检查化验收入）为基数，综合参考经济发展水平、医药费用变化、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、新业态发展、患者费用负担等因素，按照“历史基数”乘以“增长系数”方式，分别确定年度医疗服务价格调价总量，原则上控制在上年度医疗服务收入1%以内。

二是统筹平衡调价总量。各市（州）及省管公立医疗机构的调价总量之和，不得高于以全省相关指标为基数计算出的调价总量。坚持有保有压、快慢结合，对医药总费用增速控制较好、医保基金承受能力较强的地区，可适当放宽调价总量；对医药总费用增速控制较差、医保基金承受能力较弱的地区，从严控制调价总量。

三是合理分配调价总量。支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，促进分级诊疗。结合协同推进药品和医用耗材集中带量采购及国家医保部门医疗服务价格专项调整要求，预留部分调价总量用于专项调整。公立医疗机构主动降低偏高的检查检验等项目价格，产生的降价空间可用于扩大调价总量。调价总量限当年使用，未用完的不累计到下年度。调价总量确定后原则上不予突破，确需突破的，在下年度调价总量中扣减。

建立规范有序的价格分类形成机制

对于通用型项目价格按照“聚类、轮动、必要、会商”原则进行调整，由省医保部门基于服务要素成本大数据分析，牵头制定全省统一的政府指导价基准，各市（州）按价区对应的下浮比例区间，确定辖区内公立医疗机构项目价格。对国家医学中心和国家临床重点专科提供的门诊诊查、住院诊查，允许在本地价格基础上适当上浮。结合基本医保省级统筹等因素，逐步推动全省通用型项目价格趋同。

对于复杂型医疗服务，建立以政府为主导、医疗机构充分参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。全省分价区统一制定经济性赋分、政策性赋分、共识性赋分等报价规则和程序，各价区分别选择有代表性的不同等级公立医疗机构，在成本核算基础上提出拟调整项目和价格建议，在调价总量范围内按规则形成调价项目及价格。在项目确定上，对薄弱学科、“一老一小”等项目给予适当政策倾斜；对国家医学中心和国家临床重点专科开展的代表专业特色的手术类、治疗类项目，允许在本地价格基础上适当上浮；探索将医务人员按级别分级定价政策实施范围拓展至针刺、灸法、推拿等中医非药物治疗项目。

对特需医疗服务项目以及个性化需求较强、市场化程度较高的医疗服务项目实行市场调节价管理，由省医保部门统一制定目录清单，公立医疗机构按照“公平、合法、诚信”原则，依据成本等因素自行确定项目价格，并将项目成本测算、价格、公示等情况向对应的省级或市（州）医保部门备案，定（调）价增加的医疗服务收入在下年度调价总量中扣减。市场调节价项目价格保持相对稳定，调价周期不得少于6个月。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用占比，不超过全部医疗服务的10%。

建立严密高效的价格监测考核机制

一要加强医疗服务价格信息监测。对监测发现医疗服务量异常、市场调节价项目定价偏高的，必要时组织开展成本调查、信息披露、卫生技术评估，维护良好价格秩序。

二要定期开展医疗服务价格改革评估。定期评估调价方案落地执行情况，分析调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等方面的影响，以及优化区域间、层级间、学科间、项目间比价关系情况，综合评估调价方案与实际运行的契合度。定期评估新增项目执行效果，重点分析相关医疗技术临床应用、患者负担等变化情况。强化评估结果运用，与后续调价总量确定和规则调整、新增项目评审等挂钩，支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。

三要实行医疗服务价格责任考核制度。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格调整等挂钩。

医疗服务价格改革坚持省级定项目、市州定价格的格局

一直以来，我国医疗服务价格总体上是国家定项目、省级定价格。

2022年7月11日，国家医疗保障局办公室印发关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知（医保办发〔2022〕16号）指出，医疗服务价格管理是重要的经济和民生事项，要坚持稳中求进、稳妥有序的工作基调，建立医疗服务价格动态调整机制并实质性运行，使医疗服务价格调整的时机、节奏、规模与经济社会总体形势、政策取向、医保基金收支等基本面相适应。

要在省级层面统一动态调整机制的具体规则，明确启动条件和约束条件，健全价格调整程序、规则、指标体系，避免各行其是。按照设定的调整周期和触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内有升有降调整医疗服务价格，积极灵活运用医疗服务价格工具，有力支持公立医疗机构高质量发展，确保群众医药费用总体负担不增加。

从四川方案看，也遵循这一要求。在医疗服务价格项目管理方面《试点方案》明确，省医保部门负责制定全省统一的医疗服务价格项目目录，确定项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位及说明等要素，结合地区经济发展、医保基金、医疗水平等指标变化情况，对价区划分进行动态调整。全省总体按综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类，分别制定各价区医疗服务价格浮动比例区间。各市（州）根据本地实际情况，在对应的浮动区间内确定具体比例。

公立医疗机构医疗服务价格实行分级管理，省医保部门制定省管公立医疗机构基本医疗服务价格，市（州）医保部门按规定制定辖区内公立医疗机构基本医疗服务价格，原则上以二甲公立医疗机构价格为基准实行分级定价，市（州）公立医疗机构价格不得高于同等级省管公立医疗机构价格。加强医疗服务价格信息监测，定期编制医疗服务价格指数，引导各市（州）合理制定医疗服务价格。

非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价管理，纳入医保基金支付的按医保协议管理。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）