对于突然出现较为剧烈的胸痛、胸闷伴有汗出等症状，我们通常考虑是由冠心病等心血管病变所引起的。然而，如果胸痛患者并未查出与症状相对应的冠脉病变时，又该如何寻找病因、如何治疗呢？这不，还真有医生遇到了这种情况，结果怎么样……我们一起来看看。
近日李医生接诊了一个奇怪的病人王大妈，65岁的王大妈近半年来一直被间断胸痛、胸闷等症状困扰，且伴有汗出、活动耐力下降等不适表现。王大妈原本身体还算不错，除了高血压并未有其他疾病，平时干体力活、爬山都不成问题。然而，就在大约四五个月前，她突然出现了间断性的胸痛、胸闷、气短，一般持续2-3分钟可缓解，但反复发作，最难受的时候疼的大汗淋漓，别说干活，就是走路都很困难。
王大妈就诊后，李医生考虑是冠心病，进一步完善了检查，冠脉造影检查发现，王大妈的确存在冠脉狭窄的情况，但冠脉狭窄程度只有30%-50%，属于轻中度狭窄，然而给予冠心病常规药物治疗后，王大妈的症状改善却并不明显。这让李医生很困惑，按照临床经验，这种程度的狭窄很少会出现这样严重的症状，而且常规服用冠心病药物是可以改善、控制病情的。
那么，到底是什么原因导致了患者严重症状的发生呢？针对王大妈症状和实际病变程度的严重不对等，李医生在团队内展开了病例讨论，仔细分析研究。在主任的提醒下，李医生终于想到了一种容易被忽视的致病原因——冠状动脉微血管疾病(CMVD)。通过进一步检查，王大妈确诊为CMVD，在常规治疗基础上，加用了复方丹参滴丸治疗2个月，王大妈现在已经极少有胸闷胸痛发作。
1. 非阻塞性冠状动脉疾病的CMVD
非阻塞性冠状动脉疾病中的CMVD的机制尚不完全清楚，内皮功能障碍是CMVD发病的关键机制。神经体液因素参与其中，包括交感神经活性的增加及肾素血管紧张素醛固酮系统的激活，导致冠状动脉血管收缩。微血管结构的变化也是导致CMVD的重要机制，包括阻力动脉的负性重塑及血管密度的降低都会降低冠脉的血流储备，并导致血流量下降，产生心肌区域性缺血。
2. 阻塞性冠状动脉疾病的CMVD
与健康的心脏不同，在心外膜血管狭窄的基础上，如果再合并微血管疾病，往往会进一步加重心肌缺血。狭窄后灌注压力的降低可以引发远端微血管的结构和功能改变，包括冠状动脉阻力血管的负性重塑和毛细血管密度的降低。毛细血管密度的降低也可见于接受冠状动脉搭桥手术的患者，是冠状动脉搭桥手术后功能恢复不佳的一个预测因素，预示着血管重建后的功能恢复不良。狭窄远端的冠状动脉微血管功能重塑可能反映在血管扩张功能的受损以及血管收缩反应的增加。
1. 糖尿病和肥胖
糖尿病和CMVD相互促进，互为因果。糖尿病是CMVD形成的重要的危险因素，反过来肌肉和脂肪组织的微血管功能障碍也促进了2型糖尿病的发生和发展。超重和肥胖在2型糖尿病中很常见，即使缺乏心肌缺血的症状和体征，也常常表现为CMVD特征。在人类肥胖中，特别是在腹部肥胖中，血管周围及心外膜脂肪组织在冠状动脉血管和心脏周围聚集并促进炎症反应，导致CMVD的出现。
2. 高血压病
高血压病通过促进微循环的功能和结构改变加剧了CMVD。高血压的微血管特征表现为阻力动脉的负性重塑和微血管稀疏，进而减少了心肌血流的灌注。慢性高血压、肥胖和糖尿病一方面加剧了肾脏功能损害，是慢性肾脏病（CKD）重要的危险因素，同时它们又促进了心血管并发症如心肌肥厚、心力衰竭和心肌缺血等，而这些并发症与CMVD密切相关。
3. 血脂异常
血脂异常是导致CMVD的一个主要危险因素。高胆固醇血症患者在动脉粥样硬化的早期阶段以及在血管造影显示冠状动脉狭窄之前就已经出现了冠脉血流储备（CFR）降低。血浆总胆固醇和低密度脂蛋白的水平与冠脉血流储备分数（FFR）和脉微循环指数（IMR）呈显著负相关，而与冠状动脉粥样硬化的严重程度或病变血管的数量无关。
01、危险因素的控制
1. 高血压
在非阻塞性CAD合并高血压患者中，应用抗高血压药物能够有效改善微血管功能障碍。ACEI及ARB药物能够改善内皮依赖性的微血管功能异常。β受体阻滞剂：奈必洛尔通过激活β受体而发挥内皮保护作用，在非阻塞性冠心病治疗中发挥作用。卡维地洛因其具有α受体阻滞作用，对微血管病变具有有益作用。
2. 血脂异常
对于急性冠脉综合征患者，心肌声学造影显示，在血运重建前进行他汀治疗可以明显改善患者的冠状动脉微血管灌注。对于他汀类药物改善微血管功能障碍的作用机制，除了其调脂作用外，其他作用如抗炎、抗氧化以及上调eNOS、提高血管NO的生物利用率等可能发挥作用。
02、控制心绞痛症状
1. β受体阻滞剂
由于β受体阻滞剂能够抑制交感神经兴奋、减慢心率、减少心肌耗氧量及增加冠脉的灌注，在抗心绞痛中发挥重要作用，尤其是针对交感活性增高或心率较快的患者。
2. 钙通道阻滞剂
在大血管痉挛性心绞痛中，推荐服用钙通道阻滞剂。在非阻塞性冠心病患者合并微血管病变中，推荐应用非二氢吡啶药物如地尔硫䓬进行抗心绞痛治疗。
3. 硝酸酯类药物
硝酸酯类药物由于能够扩张静脉减轻心脏前负荷及扩张冠脉，在冠心病的心绞痛治疗中应用广泛。然而，在非阻塞性冠心病合并微血管病变以及冠脉痉挛患者中，舌下含服短效硝酸酯类药物作用有限。在合并微血管病变的患者中应用硝酸酯类药物有时效果欠佳，主要是硝酸酯类药物对微血管扩张作用有限，有时还起到反作用，主要原因在于硝酸酯类药物有时导致低血压的发生，同时激活了交感神经系统，增快了心率。
4. 尼可地尔
具有ATP敏感钾离子通道开放剂的作用，同时兼有拟硝酸酯类作用，能够有效地扩张冠脉阻力血管，对非阻塞性冠心病合并微血管病变患者的心绞痛治疗效果较好。
5. 麝香保心丸
中医功效：芳香温通，益气强心，具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生的作用等机制改善微循环障碍，对X综合征、慢血流、冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠脉介入手术围手术期患者均有显著的临床疗效。
总之，CMVD是缺血性心脏病的一个重要的组成部分。它是由微血管功能和结构的病反应性改变，导致微血管舒缩功能障碍。随着评估冠状动脉生理学技术的进步，CMVD将越来越受到临床医生的重视，开发逆转冠状动脉微血管功能及结构异常的新药可能成为治疗缺血性心脏病的重要方法。
