2024.08.22
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导读：多名受访一线医生表示，如果其经手的超支病例通过了院内审核，堵在医保局最终审核环节的概率确实不大，但这些超支病例往往被堵在了医院院内遴选的“第一关”上。
作者 | 第一财经 吴斯旻
张昊是一名骨科医生，尽管每个月都会遇上至少一例远超DRG付费标准的病例，但他近一年来从未申请过特病单议。
小江的弟弟是一名成年PID（原发性免疫缺陷）罕见病患者，也是医生口中的“高倍率病例”，因其主治医生一再委婉表示“不可能为一例病人每次都申请一次特病单议”，他不得不“如打游击一般地频繁转院”。
作为医保支付方式改革中的一种兜底补偿机制，国家医保局相关负责人日前公开表示，特例单议（即特病单议，下文统称特病单议）机制在各地执行情况有所不同，但申请和通过的比例普遍较高，多地申请通过率超过90%。
但一线医患的“体感”仍存“温差”。第一财经记者近期调研了解到，类似前述张昊和小江谈及的情况并非孤例。而在多名受访医院管理者和临床医生的主观认知中，“特病单议的补偿效果很有限”。
DRG（按病组）/DIP（病种分值）支付改革的关键，是科学制定支付标准或采取额外支付方式，实现合理补偿。换言之，由于改革后采取平均定额标准，医院天然存在超平均费用的病例，如果不能给予额外补偿，可能加剧推诿重症、分解住院或费用转移等问题。
理论上，特病单议机制可以弥补DRG/DIP支付因控费和追求效率而损伤医疗质量和改变医生临床行为的缺陷。7月，DRG/DIP2.0版分组方案落地实施，国家医保局随后更是多次强调，要“用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制”。
伴随医保支付方式改革逐渐扩面，更多医院超支病例希望通过该机制得到补偿，这一过程中，如何公平合理地确定特病单议的适用条件？如何拓宽医院收治复杂患者的补偿渠道？在部分医生看来，这些问题在实践中依然悬而待解。
难过院内遴选关
在临床诊疗中，个别病例的实际费用与DRG付费标准存在较大差异，此类病例称为奇异病例或特殊病例。对特殊病例，需要医保专家集体审核超付费标准的合理性，若合理则执行项目付费，不合理则扣除不合理费用再执行DRG付费，此政策即特病单议。
深圳市第三人民医院院长卢洪洲告诉记者，特病单议的申请包含“定点医疗机构按医保局要求挑选病例→提交申请→医保局组织专家评议审核→公布结果”四个步骤。
多地医保部门的公开数据显示出特病单议高申请通过率。例如，在执行DRG付费的无锡，去年申请特病单议的例数是4960例，最后通过审议4907例，通过率高达99%；天津市同时执行DRG付费和DIP付费，该市去年DRG、DIP特病单议申请通过率均超九成。
但这样的高通过率，在业界人士看来，并不意味着特病单议机制已足够成熟，也不表示医院收治复杂病人的合理医疗行为，完全得到了充分的补偿。
多名受访一线医生表示，如果其经手的超支病例通过了院内审核，堵在医保局最终审核环节的概率确实不大，但这些超支病例往往被堵在了医院院内遴选的“第一关”上。
院内遴选通常有两种做法：一种是通过医院信息系统，对DRG/DIP预清算后的病例超支情况进行可视化排序后，由物价、医保等职能部门从医院整体情况的角度进行病例挑选并申报；另一种是院方提前划定申报门槛，再由科室对符合标准的超支病例进行自主申报，之后医保办组织各科室专家集中讨论，进行二次筛选。
张昊所在的某一线城市三级医院采取的是第二种做法。在该院，超过病组分组平均费用210%的病例为“极值病例”。对于极值病例，科室可再决定是否自主申报。
“以骨科为例，一个DRG分组可能包含几十种疾病或者十几种手术，分组过粗可能导致极值病例。如果患者住院期间出现并发症，或住院时间过长，或手术中使用了比较昂贵的耗材，也有可能出现超过分组均值210%的病例。几乎每个月我们科室都会碰上一两例。”张昊说。
尽管如此，张昊称，近一年以来，他们科室没有申请过一例“特病单议”。
根据张昊介绍，进行院内遴选时，医生需要提供患者病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况和合理超支分析报告等一系列材料。“在与医保办沟通后，我们被告知申诉成功的概率不大，为了这微乎其微的概率去写一堆申请材料，医生的积极性显然不高，所以这些极值病例均没有进入院内审核的通道。”
老郑是中部某省会城市三级医院感染科主任，他就曾经有超支病例的合理性分析报告没有通过院内审核。
“那是一位重症感染患者，无论是参照国外指南还是医生诊疗习惯，在住院前三天，每天都应该进行检测，再根据检测报告结果，调整治疗和用药方案。但按照医保办的审查标准，检测超过两次，就被判为过度诊疗了。”老郑说。
他表示，在特病单议申请时，医生如同律师，医院医保办和地方医保局审查人员、专家如同法官。医生需要承担大量的额外工作量，去证明自己医疗行为的合理性。而当这些医疗行为的临床指征不明时，“法官”没有了裁定的既定“法条”，医生就可能“败诉”。尽管可以继续申诉，但申诉很可能“石沉大海”。
有医改专家告诉记者，DRG/DIP改革的核心目的就是要规范医生医疗服务行为，压制不合理的费用。基于这个底层逻辑，就需要在分组方案划分时明确影响费用和服务合理性的因素——诊断、治疗和患者个人特征。每一个分组的支付标准可以理解为所谓的“交易价格”，医保部门希望以此为杠杆引导医疗行为在确保“产生同等质量”的前提下，让医疗费用趋于平均甚至更低。前述理论在绝大多数情况下是适用的。
该专家同时表示，但当患者处于高风险，乃至生命垂危状况下，临床决策存在不确定性，完全遵循理智或者指引亦有可能导致患者的不理想结局。这种情况下，超支病例的合理性应交由专家团队评议审核。不过现实中，可能仍然存在医保部门充当“裁判员”的情况，或出现专家讨论过程不透明、结果不公开、自下而上的再申诉渠道不畅通等问题，进而造成一线医生对审核结果的不信任。
随着医院信息化水平提高以及各地特病单议上传系统的搭建，越来越多地区医院采取第一种做法，即通过医院信息化平台“自动”筛选出，符合特病单议申报要求的超支病例。
不过，有受访业界观点认为，当采用信息化筛选机制时，特病单议机制的公正性有余，而透明度不足。由于医生无法提前预判自己救治的复杂疾病患者能否获得补偿时，他们对于控费顾虑难以消解。在此背景下，“推诿患者”“分解住院”“转嫁药物费用”等现象，依然可能发生。
特病单议的蛋糕如何分
按照DRG/DIP2.0版的规则，特病单议申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰。具体比例由医保管理部门定期组织专家进行审核和评议。
对于前述比例标准，国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋日前表示，从临床经验来看，目前这个比例基本上能够满足临床的需求。
但在不同医保统筹区，医保基金的运行情况不同。“如果分给特病单议的医保基金份额过多，正常病例的医保支付能力会受到冲击。所以当地DIP特病单议占比仅为3‰，达不到5‰的上限。”北方某市一位三级医院医保科科长告诉记者。
在同一医保统筹区内，有限的特病单议名额是平均地分给各家医保定点医院，还是对收治更多疑难重症的三级医院进行倾斜？同样是个难题。
“通常来看，病情越复杂、治疗难度越高的病例，其DIP清算结果超支越严重，对应病种的平均费用无法正确地反映出特殊病例的实际医疗难度和资源消耗，这种情况下就需要申报特病单议。以我们医院为例，作为国家感染性疾病临床医学中心，尤其是在器官移植和感染性疾病治疗方面，承担了大量的疑难危重病人诊疗任务，特殊病例的比例占总病例数的比例比一、二级医院更多。”卢洪洲说。
他认为，DIP2.0版规定的特病单议制度对高水平医院在千分之五的基础上应予以相对提高。
一篇去年年底发表在《中国医疗保险》上，以四川省泸州市2022年DIP特病单议病例为研究对象的学术文章则提出不同的看法。
该文章认为，一级医院次均住院费用虽然不高，但由于其机构数量较多，出院患者总人数较多，导致申请特病单议病例数也较多。目前，基层医疗机构专业分科不细、缺乏重症病房、手术病种较少，这导致符合特病单议申报条件的病例数较少。当下，特病单议制度对低级别医院的费用补偿机制不明显。
事实上，即便是在同家医院内部，不同科室之间，临床医生和医保办之间，也存在利益博弈。
符合特病单议申诉条件的病例类型较多，包括急诊入院的危急重症抢救患者，手术操作为主要治疗手段的转诊患者，医保经办机构核准可按项目付费、已备案新技术项目、使用高值耗材或药品的患者，住院时长过长的患者，多共病患者，无法入组的病例等。
“站在医院整体运营的角度，我们肯定会更倾向于给ICU病人，给超额更大的病例，予以特病单议申报，这样医院挽回亏损的空间更大。”前述北方某市三级医院医保科科长坦言，对于不同科室的特病单议申报情况，实难做到“一视同仁”。
另有对DRG支付方式改革试点城市，2020年65家医院特病单议机制执行情况的回顾性研究发现，特病单议制度对于合理的超长住院病例保护有余，但对于新技术应用的保护不足。根据该研究，特病单议患者平均住院时间为16天，大部分（2639例）为11~20天。
卢洪洲表示，在该院，“病例住院天数大于该定点医疗机构当年度所有支付类型为DIP住院病例的平均住院天数5倍以上”，可申请特病单议；也有的地区申请标准更宽松，比如“住院时间超过该病组住院时间2倍”即可申请特病单议。
换言之，整体而言，有相当比例的特病单议“蛋糕”为超长病例所分得。当特病单议机制为住院时间过长导致费用过高的病例留有通道，一定程度上能够避免因费用超支而不提供足够的医疗服务，产生分解住院的问题。
但另一方面，高精尖技术在目前特病单议机制中分得的“蛋糕”还很小。根据前述回顾性研究，该DRG支付方式改革试点城市特病单议备案新技术申诉类型只有49例，次均费用也相对不高，可能存在被掩盖的情况，即某些病例使用了新技术，但费用没有达到申诉标准或没有超支付标准。
因此，有业界观点认为，应该将新技术申诉从特病单议中分离出来，给予备案新技术更高的补偿，而不只是按项目据实付费。
医生、患者影响几何
一名资深医改专家告诉记者，医保支付方式改革应该落实两个“无感”，即让医生无感、让患者无感。所以理论上，特病单议机制是医保与医院之间建立的一种补偿机制，并不会对医生和患者权益造成利弊影响。
“但实践中，这种影响是存在的。我认为核心问题在于，有的医院简单粗暴地以平均费用作为医院运营的核心管理手段，将病例盈亏与医生收入挂钩，而不是去甄别医生的治疗合理性。在此背景下，医生会倾尽可能性减少超支病例的存在，花费很多不必要的精力在研究亏损是否能够通过特病单议机制得到补偿。”该专家说。
比如，有受访临床医生反映，即便其诊疗的高倍率患者通过特病单议，让医院得到补偿，其补偿的部分是超过该病组正常倍率范围外的部分，相当于科室还会被扣除正常倍率内的绩效。
前述专家表示，医疗行为原本就是有盈有亏的存在，合理的超支病例应该主要通过医院内部运营消化。如果超支过多，则是医院精细化管理不到位。但这种压力不应该转嫁到医生身上。
中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟进一步对记者分析说，特病单议病例的审核程序与周期带来“不确定性”可能造成医生“预防性控费”，在对支付方式改革政策认知不到位的基础上，叠加部分医院欠理性挂钩病组亏损的绩效考核手段，临床医生在面临复杂疑难病人时，有可能出现“预防性控费”的行为。
某受访三甲医院呼吸和危重学科主任也提到，一直以来，特病单议的审核和赔付周期较长。此前，每月结算时只对特病单议病例数进行预扣除，实际扣除是在医院年终清算时。彼时，如果出现点值下降的情况，医院相当于获得更小的支付补偿，科室和医生可能面临更大的绩效扣除。
另有业界观点认为，如果当地特病单议申请通过率高，补偿最终能否落实还得另说。
张昊所在医院采取的做法是，合理的高倍率患者亏损部分不由科室承担，无论是否通过特病单议等机制得到补偿，科室和医生的绩效都不会受到影响。
但这也产生一种新问题：医院高倍率患者数出现增多趋势。“对于三级医院，当地将高于DRG支付标准规定倍数三倍的，定义为高倍率病例。之前有的超支病人可能处于两到三倍之间，由于医院的新规定，部分医生会在一定程度上提高处于临界值患者的治疗费用，让医院而非科室承担这部分亏损。”张昊说。
此外，多名受访专家均指出，特病单议不能“包打一切”。一方面，地方需要及时细化分组方案，将当地病例数达到一定人次、容易产生高倍率患者疾病或治疗方式，单独分组；另一方面，需完善执行DRG/DIP付费的额外支付补充办法，如门诊慢特病政策，将高值药品、耗材不纳入打包范围等。
前述针对DIP试点城市四川省泸州市的研究显示，从当地特病单议费用结构来看，药品费和诊断费占比靠前，成为特病单议病例费用高企的主要因素。究其原因，可能由于一半以上的特病单议病例属于保守组，主要依靠药物治疗，而且在病种分布的前10位病种中大都属于慢性病，存在合并症和并发症，诊断及复查项目较多，药品费和诊断费占比比较高。
罕见病患者的治疗也存在相似问题。以前述提及的PID为例，记者从某国家儿童区域医疗中心风湿免疫科医生处了解到，在PID患儿的住院费用中，用药占了75％，甚至可以达到90%。整体而言，PID是该病组超支病人，但仅有很小比例患者申请到了特病单议的名额。如果得不到补偿，医生会被扣除绩效。预期影响下，医院和医生收治此类患者的积极性不高。
在国家医保局8月初举办的DRG/DIP2.0版分组方案解读会上，北京大学人民医院医保处主任王茹针对“罕见病患者住院难”的社会问题回应称，罕见病的治疗具有复杂性和持续性。比如，PID患者需要长期门诊输注免疫球蛋白，严重的情况可能接受造血干细胞移植。这类患者并不是所谓的“低分”病人，在DRG付费改革中有针对罕见病患者做出考量，除了要利用好特病单议机制，还需要完善门诊特殊病管理机制。
但当前，对于重大慢特病的门诊制度尚不完善，各地门诊特病目录不一，报销比例可能低于患者实际需求且无法与大病保险相衔接，部分重大慢病或罕见病患者仍需通过住院去解决高昂的医疗负担。但这类患者又不是特病单议这项住院补偿机制青睐的对象。
“医生说不可能为一例高倍率病人，连续申请特病单议名额。无奈之下，我们还是需要不断地更换医院治疗。目前，由于跨省异地就医的住院患者还没有纳入DRG/DIP支付，医院对于外地住院治疗产生的高倍率患者用药还没有太多顾虑。但随着跨省异地就医也逐渐纳入DRG/DIP，患者住院难、用药难问题可能会更严重。”小江对记者提出上述担忧。
（文内张昊、小江、老郑为化名）
