AHA 2024丨血脂领域新进展：Lp(a)、家族性高胆固醇血症和降脂疗法（1）

健康 2024-12-05 20:54 上海

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管（ASCVD）的重要危险因素之一。近年来，血脂领域进展日新月异，相关研究成果取得了突破性进展，影响着ASCVD患者的血脂规范化管理。在2024年美国心脏协会科学会议（AHA）上，众多国际研究者发布了针对血脂异常的最新探索结果，POCKETIN特别汇集整理了关于“脂蛋白和脂质在血管疾病中的临床和转化研究”的内容，以期为血脂异常患者的降脂治疗策略制定提供参考和借鉴。

1. 循环酮体、Lp(a)与心血管疾病发病情况及死亡率：来自英国生物银行的见解

Lp(a)是ASCVD的一个独立危险因素。近期的流行病学研究揭示了酮体（KB）与不良心血管疾病发病情况之间存在关联，这为代谢健康及其对死亡风险的影响提供了独特视角。Lp(a)和KB水平升高可能通过参与共同的病理生理途径，协同放大包括内皮功能障碍、炎症和氧化应激在内的病理过程，从而加剧疾病进展，其影响程度超过了每种生物标志物单独作用的总和。

研究人员利用英国生物银行的数据，通过核磁共振波谱法测量酮体，采用免疫比浊法测定血清Lp(a)浓度。划分了以下四组：第1组：Lp(a)<125 nmol/L且总酮体<第75百分位数（<94 μmol/L）；第2组：Lp(a)≥125 nmol/L且总酮体<第75百分位数；第3组：Lp(a)<125 nmol/L且总酮体≥第75百分位数；第4组：Lp(a)≥125 nmol/L且总酮体≥第75百分位数。采用多变量校正的Cox比例风险模型来检验Lp(a)和总酮体与心血管疾病发病情况及死亡率之间的关联。

共纳入了72704例英国生物银行参与者（平均年龄56岁，标准差=8，女性占55%），这些参与者在入组时无现患心血管疾病或心力衰竭，中位随访时间为13.4年。在完全校正模型中，与参照组（第1组）相比，第2组、第3组和第4组的参与者发生ASCVD事件的风险分别增加了14%、17%和38%（所有P值均<0.01）。然而，那些Lp(a)≥125 nmol/L且总酮体<第75百分位数的参与者，其心力衰竭、全因死亡率、脑卒中或心血管疾病死亡率的风险并未增加。Lp(a)和酮体水平均升高的参与者，其所有疾病发病情况及死亡率的风险均显著增加（见表）。在任何疾病发病情况及死亡率方面，均未发现Lp(a)和酮体之间存在具有统计学意义的相互作用的证据。

研究结果表明，与先前的文献一致，Lp(a)与动脉粥样硬化性疾病发病情况相关。然而，无论Lp(a)水平如何，酮体升高均与所有疾病发病情况及死亡率相关。

2. 依折麦布联合他汀类药物与双倍剂量他汀类药物用于血脂异常且有ASCVD风险患者的比较：一项系统综述与荟萃分析

血脂异常是ASCVD的主要危险因素。他汀类药物是纠正血脂异常并降低ASCVD风险的关键干预措施。然而，要达到血脂目标仍有多种治疗方案，包括增加他汀类药物剂量或在所用他汀类药物基础上加用依折麦布。但这两种方案哪种更佳仍存在争议。本研究旨在评估依折麦布联合任何一种他汀类药物相较于双倍剂量同一种他汀类药物在有ASCVD风险患者中的疗效和安全性。

基于截至2023年12月从PubMed、Embase、Cochrane、Scopus和Web of Science获取的随机对照试验（RCTs）进行系统综述和荟萃分析。采用随机效应模型，用比值比（OR）报告二分类结局，用均数差（MD）报告连续结局，并给出95%置信区间（CI）。

研究共纳入47项研究，涉及18592例患者。依折麦布联合他汀类药物与低密度脂蛋白（LDL）水平降低相关[均数差：-13.69，95%CI -15.64至-11.74，P<0.01]，且更多患者达到其目标LDL水平[比值比：2.89，95%CI 2.40至3.47，P<0.01]。然而，两组在任何不良事件方面无显著差异[比值比：0.98，95%CI 0.89至1.08，P=0.62]，在心血管死亡、主要冠状动脉事件或非致命性脑卒中的复合终点方面也无显著差异 [比值比：0.72，95%CI 0.39至1.32，P=0.29]，尽管联合用药方案有结果更佳的趋势。

依折麦布联合他汀类药物相较于双倍剂量他汀类药物能更有效地降低LDL水平，且更多患者能达到目标水平，而在任何不良事件发生率方面无显著差异。需要更多的随机对照试验来评估这两种方案对诸如脑卒中、冠状动脉事件和死亡等主要临床事件的影响。

3. 高血压加剧Lp(a)对接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者冠状动脉钙化的影响

Lp(a)和高血压均已被确定为ASCVD的独立危险因素。冠状动脉钙化（CAC）是动脉粥样硬化的一个高度特异性标志物。然而，尽管Lp(a)与CAC的关联存在争议，但高血压和Lp(a)对CAC的联合影响仍不清楚。本研究旨在调查高血压和Lp(a)对接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者CAC的联合影响。纳入2013年连续接受PCI治疗的10724例患者。将高Lp(a)水平定义为Lp(a)≥30 mg/dl。根据冠状动脉造影结果将患者分为低度CAC组和高度CAC组。

最终共有9781例患者（平均年龄58.24±10.30岁；男性占76.8%）同时具备Lp(a)和CAC结果并纳入分析。多变量逻辑回归分析显示，与无高血压且Lp(a)不高的患者相比，仅Lp(a)高但无高血压的患者与高度CAC无关，仅高血压但Lp(a)不高的患者情况亦是如此（所有P>0.05）。然而，同时患有高血压和高Lp(a)的患者发生高度CAC的风险显著更高（比值比=1.180，95%CI 1.007-1.382，P=0.041）。此外，年龄、糖尿病和既往冠状动脉旁路移植术也是高度CAC的相关危险因素（所有P<0.05）。

在这项大规模的真实世界研究中，首次报道了同时患有高血压和高Lp(a)的患者发生高度CAC的风险显著更高。未来，针对高血压和Lp(a)进行干预是否能延缓动脉粥样硬化和CAC的进展值得进一步研究。

4. Lp(a)在自身免疫性炎症疾病中的分布：来自28项Ⅲ期临床试验的汇总分析

Lp(a)在很大程度上由遗传因素决定，且ASCVD风险增加相关。由于Lp(a)检测率较低，真实世界证据有限，而且对于除ASCVD之外的疾病（包括自身免疫性炎症疾病）中Lp(a)的分布情况知之甚少。这项横断面研究从针对自身免疫性炎症疾病（类风湿性关节炎[RA]、银屑病、银屑病性关节炎[PA]、强直性脊柱炎[AS]）的28项Ⅲ期随机临床试验中确定了在基线（随机分组前）可获取Lp(a)水平的成年患者。将来自ASCVD临床试验的个体作为参照组。进行多变量逻辑回归分析以评估某些自身免疫性疾病患者相较于ASCVD患者是否更有可能出现Lp(a)≥30 mg/dL（≥75 nmol/L）的情况。

研究人员从类风湿性关节炎（1287例，占10%）、银屑病（5578例，占44%）、银屑病性关节炎（1928例，占15%）、强直性脊柱炎（1146例，占9%）和ASCVD（2860例，占22%）的试验中确定了12799例成年患者。总体而言，平均年龄为 50.4（14.6）岁，女性占41%，黑人占2.7%，亚洲人占15.2%，有吸烟史者占37.7%，患有糖尿病者占77.8%。Lp(a)≥30 mg/dL在类风湿性关节炎患者中最为常见（57%），其次是银屑病性关节炎患者（46%）、ASCVD患者（43%）、强直性脊柱炎患者（42%）和银屑病患者（39%）。对于Lp(a)≥50 mg/dL，在各疾病中可观察到一致的Lp(a)分布情况。在对年龄、性别、种族、体重指数（BMI）、糖尿病、总胆固醇、降脂治疗和C-反应蛋白（CRP）进行调整后，类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者相较于ASCVD患者出现Lp(a)≥30 mg/dL的可能性分别高出72%和39%（P<0.05）。CRP也与Lp(a)≥30 mg/dL显著相关：比值比（OR）1.07（1.05–1.10），P<0.0002。

在这项Ⅲ期试验的汇总分析中，观察到类风湿性关节炎、银屑病、银屑病性关节炎和强直性脊柱炎患者的Lp(a)水平升高，且类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者相较于ASCVD患者更有可能出现Lp(a)≥30 mg/dL的情况。未来对Lp(a)纵向水平的研究对于阐明炎症、Lp(a)和ASCVD风险之间的相互作用非常重要，尤其在与Lp(a)水平升高相关的自身免疫性疾病中更是如此。

参考文献：
https://aha.apprisor.org/epsSearchAHA.cfm

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编辑：Florence

审校：Sissy

排版：9.o_O

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