论著 | 改良Grillo气管重建术在颈段食管癌挽救性食管切除术中的应用

目的

Grillo手术通过切除胸骨以及采用带蒂的肌皮瓣重建气管缺损，已成为颈段食管癌挽救性手术后气道重建的标准方法。但是大范围的前胸壁骨性组织的切除和随后的感染可能导致致命性大出血，本研究拟评价改良Grillo气管重建术在颈段食管癌挽救性食管切除术中的安全性和有效性。

方法

回顾性分析上海市胸科医院食管外科12例气管膜部受侵犯且已接受化疗、放疗的颈段食管癌患者。所有患者接受改良的Grillo手术，手术通过楔形切除受累的气管膜部以保留胸骨，然后选择带血管蒂的胸大肌皮瓣修复缺损的气道。对所有患者围手术期的临床资料及预后进行统计分析。

结果

12例患者接受了胸大肌皮瓣重建气管后壁并完成了气管造口术。12例患者中，10例男性，2例女性，平均年龄62.6岁，手术时间（395.5±75.7）min，出血量（231.8±44.1）mL，住院时间（23.8±14.1）天，ICU住院时间（6.7±9.8）天。术后4例患者发生严重的并发症，包括2例残留气管前壁坏死；1例发生咽胃吻合口瘘；另1例患者在手术后21天死于突发的颈部血管大出血。其余患者长期存活，无造口狭窄或相关气管狭窄。随访中统计患者术后第1、3、6个月的卡氏功能状态（KPS）评分，6例（50%）患者术后3个月KPS评分≥60，9例患者（75%）术后6个月KPS评分≥60。

结论

改良的气管重建术有效避免了Grillo手术因为前纵隔气管造口引起的大范围胸骨及其周围组织的损伤。同时良好的胸大肌皮瓣的血液供应可以有效降低纵隔感染和大出血的发生率。因此单侧带蒂胸大肌皮瓣重建气管后壁在颈段食管癌挽救手术中具有良好的可行性和较高的安全性。

颈段食管癌，气管重建，带蒂肌皮瓣

2019年7月至2023年3月，12例术前接受放化疗的颈段食管癌患者在上海市胸科医院食管外科接受了全喉下咽食管切除合并改良气管重建术（图1）。本研究获得了上海市胸科医院伦理委员会的批准，所有患者充分了解了本研究的目的并签署知情同意书。所有患者术前均接受了PET-CT、颈胸上腹部增强CT、气管镜、食管镜、心肺功能检查和麻醉风险评估。

患者处于仰卧位，肩部抬高，颈部过度后伸以暴露手术区域。然后制作U形颈部切口以逐层暴露喉部、气管前壁、双侧甲状腺、喉侧壁和颈部食管。确定肿瘤可以完全切除后，进行气管切开通气，并在甲状软骨下方进行全喉、咽和颈部食管后壁的游离和切除。然后，将气管前壁在环状软骨下方切断，以暴露气管腔。在探查后气管后壁受累的程度后，从距病变大约5～10 mm的上极到下极大约10 mm处，沿着气管的侧壁纵向切开（图2A）。此时，肿瘤已从气道分离出来，气管前壁保持完整，而后壁和侧壁有一个上宽下窄的"V"形或"U"形的缺损。

消化道重建方面，颈段食管切除和游离空肠移植通常是首选，亦可以选择经胸食管切除，而后选择胃代食管颈部吻合术。空肠间置中，选取第2或第3支空肠动脉对应约20 cm肠管为移植肠段，将待移植空肠转移至颈部，肠道吻合根据情况可选择手工或器械吻合。血管一般选择8-0/9-0丙烯线在手术显微镜下间断缝合。胃代食管通常是胸腔镜下游离食管，腹腔镜下处理胃周围血管和韧带后，剑突下行腹正中切口4～5 cm，将胃拉出腹腔，直线切割闭合器将残胃处理成管状放回腹腔，上提路径多数采用食管床，气管造口会更少受到干扰，近年也采用胸骨后和皮下路径。口底吻合无法采用器械吻合，多数行手工吻合。

最后进行气道重建，首先，选择胸大肌的一侧作为皮瓣（图2B）。在准确测量气管缺损后，标记相应转移皮肤的大小，并选择胸肩峰动脉作为供血动脉裁剪带蒂的胸大肌皮瓣。然后，在锁骨上方皮肤下制作隧道，并将肌皮瓣转移到前纵隔。对移植肌皮瓣适当修剪，使其大小适应前上纵隔的空腔，并确保对后方管胃或者游离空肠没有明显压迫后（图2C），使用4-0 Prolene缝线连续缝合皮瓣边缘完成气管后壁重建。然后，使用1-0可吸收缝线将皮瓣的上缘和周围皮肤带张力间断缝合，以最大限度地增加颈部气管造口的大小（图2D）。于肌皮瓣下方、吻合口附近以及颈部切口下方各放置引流管1根，加强引流，尽量降低因吻合口瘘或者切口感染造成的并发症。术后常规放置气管造口管。术后第1、3和7天进行支气管镜评估，评估皮瓣的生存情况和吻合状态。

12例患者接受了胸大肌皮瓣重建气管后壁并完成了气管造口术。其中男性10例，女性2例，年龄47～76岁，平均年龄62.6岁。8例患者颈段食管癌侵犯气管，2例患者食管癌合并下咽癌，1例患者食管癌合并喉癌，1例患者喉癌复发累及食管。4例患者术前接受了根治性放化疗+诱导化疗+免疫治疗，3例患者术前行诱导化疗+免疫治疗，2例患者行根治性放化疗，1例患者接受诱导放化疗，1例行诱导放化疗+免疫治疗，1例行诱导化疗。距离手术的中位间隔时间39.5天（32～60天），手术时间（395.5±75.7）min，出血量（231.8±44.1）mL，住院时间（23.8±14.1）天，ICU住院时间（6.7±9.8）天。8例患者使用胃代食管，4例患者使用游离空肠间置进行消化道重建。

术后4例患者发生严重的术后并发症，包括2例残留气管前壁坏死（1例使用保守治疗治愈，另1例使用对侧胸大肌重建气管前壁）；1例咽胃吻合口瘘并发颈部出血；患者在清创止血后顺利康复出院；另1例患者在手术后21天死于颈部血管大出血，考虑是由于颈部吻合口瘘导致深部感染致使大动脉损伤出血。其余患者长期存活，无造口狭窄或相关气管狭窄（图3）。随访中对患者术后第1、3、6个月的卡氏功能状态（Karnofsky Performance Status，KPS）评分进行统计，6例（50%）患者术后3个月KPS评分≥60，9例患者（75%）术后6个月KPS评分≥60，基本能够生活自理。气管套管脱管方面，术后3个月，2例患者尝试拔除气切套管，后因气管造口皮瓣松弛，堵塞气道至狭窄，重新放回气切套管。术后6个月，2例（16.7%）患者成功拔除气切套管，无明显不适。

颈部食管癌常常在根治性化疗放疗后侵犯气管，这意味着必须考虑联合切除后的气道重建^[4]。Grillo教授的气管重建手术是解决这个问题的经典方法。然而，该术式对胸壁的损伤较大，需要多次皮瓣移植，并存在下行纵隔感染的风险^[5]。本研究中的改良技术，即单侧胸大肌带蒂肌皮瓣转移重建气管，可以有效简化手术，同时填充前纵隔软组织以减少下行感染的风险。这项技术在12名患者中的有效性得到了证实。所有患者的后气道壁皮瓣均顺利存活，没有发生下行感染。然而，有2例发生了气管前壁缺血性坏死，这与气道后壁楔形切除后，损伤了气管滋养血管导致残留的前壁缺血密切相关。因此，在手术过程中需要密切关注气管侧壁的血供保护^[6]，颈段气管的主要血供来源于甲状腺下动脉的气管分支，这些分支通常于软骨环和膜部交界处以及软骨表面进入气管，因此在楔形切除受累的膜部时，尽量避免损伤甲状腺下动脉及其气管的分支。此外，对侧胸大肌皮瓣始终可以作为再修复的替代方法^[7]。尽管有人认为胸大肌肌肉可以为颈部提供足够的软组织保护，但2名患者出现了咽胃吻合口漏和大出血，其中1名患者死亡，这提示可靠的消化道重建和良好的管胃或游离空肠的血供尤为重要^[8]。

本研究也有诸多不足之处。首先，样本量比较小，只有12例患者，对于改良Grillo手术的适应证和禁忌证，如肿瘤侵犯气管的长度、周径及距离胸廓入口的距离等，未来需要更大规模的前瞻性研究来评估我们改良气管造口术的应用价值。其次，随访时间较短，获得相应的无病生存时间和总生存时间数据证据级别较低，对于远期的生存状况，还需要更长时间的随访工作来进行评价。

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