综述 | 剑突下入路胸腔镜纵隔手术技术及其进展

近年来，剑突下入路胸腔镜手术因其良好的临床疗效而在全国逐渐推广。应用剑突下入路胸腔镜手术可以治疗前纵隔疾病。但剑突下入路胸腔镜纵隔手术是一种仍然在发展和推广中的技术，需要应用者对该技术有全面的了解以便更好地应用该技术。本文就经剑突下手术入路胸腔镜纵隔手术技术及最新研究结果作一综述，以供大家有全面的了解。

剑突下入路；胸腔镜手术；前纵隔疾病

剑突下手术入路的手术体位的摆放的第一个目的是保证患者的安全和舒适；第二个目的是能够让手术者有舒适的操作。目前剑突下手术入路的手术体位有四种。四种体位之间有区别，但目前没有研究证明哪一种更好，手术体位的选择更多是手术者的偏好和习惯。

1．平卧分腿位

麻醉成功后，患者取仰卧位，将两腿分别平放在手术床尾板上，床尾分腿板左右分开，使双下肢呈水平分开，两腿之间夹角为70°～90°，不超过90°。在胸腹交界的胸背部置一软垫，分别将两腿固定于分腿板上，患者双上肢内收固定于身体两侧（图1）。固定患者后，术者常规消毒术野（消毒上至双侧下颌角，下至双侧腹股沟，两侧至腋后线），铺好无菌巾单，手术托盘置于患者右腿上方，与右腿平行。主刀医生站于患者双腿分开处，第一助手站于患者的左侧，第二助手站于患者的右侧（扶镜手）。静脉通路建立于右颈内静脉或者右上肢或者下肢。之所以这样建立静脉通路以下有解析（与左无名静脉被压迫或者损伤有关）。

2．平卧位

麻醉成功后，患者取仰卧位。在胸腹交界的胸背部置一软垫，将两下肢固定于手术床上，手术托盘置于患者右腿上方，与右腿平行。稳妥安置患者后，术者常规消毒术野，铺好无菌巾单。手术主刀医生一人站于患者的右侧，扶镜手站于患者的左侧^[5]。静脉通路建立于右颈内静脉或者右上肢或者下肢。

3．截石位

选择单腔气管插管全身麻醉成功后，将托腿架放置于小腿肌肉丰富部位，腘窝下垫棉垫，避免因手术操作时间过长导致小腿血管、神经损伤，上肢外展，臀下垫棉垫^[6]。这种体位能够让手术操作者身体更加靠近手术操作孔，同时身体活动空间更大。静脉通路建立于右颈内静脉或者右上肢或者下肢。

4．混合体位

一侧腿如平卧分腿位摆放，另一侧如截石位摆放。混合体位吸取了平卧分腿位和截石位的优点。这种体位能够让手术操作者身体更加靠近手术操作孔，身体活动空间也更加大，上肢活动空间也更大。静脉通路建立于右颈内静脉或者右上肢或者下肢。

剑突下入路胸腔镜手术根据需要选择：①单腔气管导管插管全身麻醉；②双腔气管导管插管全身麻醉；③非插管全身麻醉。前纵隔疾病的剑突下入路胸腔镜手术多数会选择单腔气管导管插管全身麻醉。手术使用单腔插管，需较低的潮气量，无需单肺通气，对麻醉师技术要求低，术后肺部并发症发生率显著降低。双腔气管导管插管全身麻醉不仅适合于前纵隔疾病的剑突下入路胸腔镜手术，同时满足剑突下入路胸腔镜下的肺手术。有研究者^[7]正探索非插管全身麻醉用于前纵隔疾病的剑突下入路胸腔镜手术。不插管麻醉无法进行肺隔离、容易出现高碳酸血症（影响循环、诱发心律失常、中枢抑制）。非插管全身麻醉剑突下胸腔镜手术技术要求高，手术适应证窄，目前尚处于探索阶段，因此该技术只能适用于一些严格术前筛选且操作比较容易的肺部和纵隔手术^[7]。

1．三孔

剑突下和肋弓下三孔入路是国内最常用的胸腔镜手术入路。于左、右肋弓交点（胸骨与剑突交合点）向下做一长1.5～4.0 cm切口为观察孔，手指分离胸骨后间隙下段。在两侧锁骨中线与肋弓的交点下0.5～1.0 cm的腹壁上各做1个切口为操作孔（图2）。根据经验，操作孔的穿刺器规格可以选择5 mm、10 mm或12 mm。剑突下和肋弓下三孔入路胸腔镜手术是完全能够避开肋间神经的入路。肋弓下的操作孔有作者并非都在锁骨中线与肋弓交点下，而是在与剑突下观察孔水平距离为10 cm的肋弓下[8]（图3）。操作孔与剑突下观察孔水平距离≤10 cm，除非器械足够长，否则操作艰难，尤其是分离胸腺与胸骨后的间隙（操作手及器械都在腹部上面，器械与腹部之间的最大垂直距离不够）。

膈肌起点有胸骨部（起自剑突后面）（图4A）、肋骨部（起自下6对肋骨或肋软骨的内面，与腹横肌起点相交错）和腰部。多数文献描述在剑突下2.0～3.0 cm做切口。然而，剑突长短不一。对于剑突较长的患者，切口过低，在分离过程中容易破腹膜误入腹腔。因此，建议选择在左、右肋弓交点（即胸骨与剑突的结合点）以下做2～3 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织、切除剑突、切开腹白线达腹膜外脂肪层。如此，分离胸骨后间隙是在膈肌以上进行（图4B），不容易穿破膈肌，也不容易穿破腹膜^[9]。

2．单孔

为了减少创伤，只在剑突下做一长约3.0 cm的切口。剑突下单切口胸腔镜手术虽然减少了创伤，但增加了手术难度，手术器械互相干扰明显。因此，建议在熟悉剑突下三孔胸腔镜手术后再应用（图5）。近年来，有研究者对剑突下拉钩单孔胸腔镜全胸腺切除术的手术流程进行标准化，以提高手术效率、手术安全和流畅度^[10]。

3．五孔

为了方便置入更多的手术器械并便于操作，在剑突下切口与肋弓下切口之间各增加一个操作孔（图6）。

4．剑突下手术入路联合肋间手术路径

在剑突下单孔或三孔胸腔镜手术入路的基础上，根据手术需要在肋间增加腔镜手术切口^[11,12]（图7，图8，图9，图10）。剑突下手术入路联合肋间手术路径不能完全避免肋间神经的损伤，但保留了其他的优点。

1．充气式剑突下手术（下压式）

充气式剑突下三切口胸腔镜手术使用最为普遍。先制作剑突下切口，适当分离胸骨后间隙。接着，制作肋弓下切口，位于剑突下切口内的手指引导肋弓下切口Trocar的置入以及器械的置入。如此，可以避免器械置入困难和便于寻找。在剑突下切口置入Trocar后，将腔镜置入观察孔，接着向纵隔充气的压力达8～10 mmHg。充气式剑突下胸腔镜手术通过注入二氧化碳压迫邻近的组织和器官及降低肺的潮气量而获得手术的操作空间。纵隔充气后用超声刀沿胸骨后向上方游离、切开右侧和左侧胸膜。近年，有作者改进该技术以便更好地利用切口^[13,14]。即在剑突与胸骨结合部往腹部侧做长约3 cm的纵行切口后置入直径5 cm的切口保护器（图11A；建议尽可能选择内环较细的切口保护套以避免内环较粗影响视野）或者自制切口保护套（图11B）。接着，用无菌手套封闭切口保护器并在无菌手套另一端缚上10 mm腹腔镜穿刺器（图12）。如此，腔镜左右移动的幅度增大，有利于观察手术视野、便于取出大标本或者分次取出标本、便于中转开胸时胸骨切开。如条件许可也可以选择多通道切口保护器（图11C）。充气式剑突下胸腔镜手术可以引起高碳酸血症。一定程度的高碳酸血症可兴奋心脏，导致心率增快、心脏耗氧量增加。心率增快增加手术操作的难度。因此，对于有心脏疾病以及有心脏快速失常病史的患者，建议避免使用充气式剑突下胸腔镜手术。笔者曾遇一位35岁胸腺增生患者，有甲状腺功能亢进史及偶有呼吸困难病史。在充气式剑突下三切口胸腔镜手术下切除胸腺期间，二氧化碳压力为8～10 mmHg，血气分析二氧化碳分压为50～60 mmHg，心率从80次/min增加至104次/min，对手术操作产生较大的影响。为了降低心率，静脉持续泵入艾司洛尔，心率逐渐降至100次/min以下。手术继续进行，突然心率降至40次/min，血压下降。立即停止手术操作、停止艾司洛尔泵入、吸出胸膜腔内的二氧化碳。待心率和血压恢复正常后改用胸骨拉钩完成手术。充气式剑突下切口胸腔镜手术通过二氧化碳压迫、手术器械压迫和高二氧化碳血症三条路径影响心脏。

2．非充气式剑突下手术（抬举法）

经剑突下悬吊拉钩辅助胸腔镜手术。通过悬吊拉钩抬高胸骨后空间。胸骨悬吊拉钩系统分单边拉钩系统和双边拉钩系统，再根据拉钩的多少分为单钩和双钩2种类型。悬吊拉钩有从剑突下切口置入（图13），也有从胸骨左缘第三或者第四肋间或者胸骨上缘置入（图13）。悬吊拉钩可以使胸骨抬高≤7 cm，但建议根据患者具体身体情况，抬高胸骨应该逐渐增加幅度。使用悬吊拉钩避免了二氧化碳气胸的不良反应，但安装悬吊拉钩需要一定的时间。

3．混合式剑突下手术

有作者既使用悬吊拉钩又使用二氧化碳气胸以获得更加理想的手术视野。

剑突下入路胸腔镜手术需要长的腔镜器械和切割吻合器。唐都医院经验明确要求使用45 cm抓钳和超声刀^[15]。但目前许多医院缺乏足够长的抓钳。在充气式剑突下入路胸腔镜前纵隔手术中，最普遍使用的是5 mm的长超声刀（450 mm）、5 mm冲洗吸引泵（吸引器）、5 mm马里兰分离钳（长330 mm）或者5 mm抓钳（长320 mm）。在身高为178 cm的患者，马里兰分离钳末端只能达到左无名静脉下缘。与肋弓下切口相比，剑突下切口与纵隔上端距离更短。因此，Suda在进行剑突下单孔胸腔镜手术治疗纵隔前疾病时选择较短的360 mm超声刀^[16]。我们在手术时偶尔遇到器械长度无法满足手术需要时，选择使用新的或者重复消毒的45 cm长超声刀充当分离钳；当45 cm长的手术器械也不能满足手术需要时，应当寻找55 cm长的超声刀（一款机器人手术专用的超声刀）。因此，在手术前有必要明确患者的身高，再根据身高选择手术器械长度以及手术方式。

在手术中，对能量器械的选择除了超声刀外，还可以选择电凝钩。在手术中使用电凝钩会产生较大的烟雾，对手术视野影响明显。有研究表明术中应用超声刀、电凝钩2种能量器械均可获得较好的手术效果及近期预后，但超声刀更能减少手术出血量，减轻手术应激反应及术后早期免疫抑制程度。但2种不同能量器械对前纵隔肿瘤患者远期效果的影响尚未明确^[17]。

达芬奇机器人剑突下胸腔镜手术：达芬奇机器人的操作系统精确、稳定，机械臂灵活以及清晰的3D视野。以至于与胸腔镜相比，机器人能够获得更精确的解剖、更低的手术风险和术后胸腺瘤复发率低。但达芬奇机器人的机械臂运动容易受到上腹壁的限制、机器人手术费昂贵及手术时间长^[18]。

1．与正中开胸切口的比较

多个小样本研究认为与正中开胸切口相比较，剑突下胸腔镜手术治疗可显著缩短手术时间，促进患者术后康复，降低各类并发症发生率^[19,20]。如果要进一步证实这一结论尚需要前瞻性、大样本、多中心的对比研究^[21,22]。

2．与胸肋间入路的比较

现有研究表明经剑突下入路由于不损伤肋间神经，术后疼痛评分更低，术后可不常规放置引流管，有效地缩短手术操作时间，有利于降低患者术中出血量，缩短住院时间。与胸肋间入路相比，采用经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔病变可取得更佳的治疗效果，有利于减轻炎症反应、改善免疫功能、促进切口愈合、提高患者对切口的满意度，缓解其疼痛，改善其生活质量^[23,24,25]。如果要进一步证实这一结论同样需要前瞻性、大样本、多中心的对比研究^[20,21,22]。最近，一项纳入461例病例的研究表明，对于Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期的胸腺瘤，与经肋间入路镜手术的比较，剑突下入路胸腔镜手术暴露更好、手术后疼痛更轻，但在手术时间、失血量、引流时间、引流量、手术后并发症、手术后住院时间方面，两种手术入路无统计学差异^[26]。

3．与颈部入路的比较

颈部入路手术步骤：①患者平卧垫肩，颈部充分露出，插管麻醉成功后，选择颈部切口，长度约3～5 cm^[27,28]；②血管与气管间隙处钝性分离，形成气管前隧道；③注意锐性和顿性结合分离胸腺，尤其是左无名静脉处；④术后止血，安置引流管。目前，颈部入路前纵隔胸腔镜手术仅限于非胸腺瘤的重症肌无力患者的胸腺切除或者胸腺瘤<2 cm患者的胸腺切除^{[27,28,29,30,31]}。也有作者认为胸腺瘤小于5 cm患者亦可以经颈部切口手术^[32]。

经肋间胸腔镜手术损伤肋间神经导致的顽固性切口疼痛一直困扰胸外科医师。然而，剑突下切口具有可以避免肋间神经损伤而引起的疼痛、可以兼顾纵隔左、右两面、可同时完成双侧肺部手术等特点。因此，经剑突下切口胸腔镜手术引起了医师们研究的热情。研究^[33,34]发现经剑突下入路胸腔镜手术既有优点也有缺点。

1．优点

①避免肋间神经损伤，术毕可以不放置引流管，可有效减轻疼痛，有利于患者咳痰及早期下床活动等；②若需要，可经相应肋间制作腔镜孔置入操作器械补救；③若需中转正中开胸，无需变动体位，节省抢救时间；④手术创伤较其他术式小，术后美观；⑤可适用于有胸膜腔粘连的患者的前纵隔或者胸腔手术；⑥剑突下入路可同时暴露双侧膈神经。因此，经剑突下前纵隔肿瘤切除术作为一种新的胸外科术式，临床疗效越来越受到胸外科的关注。

2．缺点

①剑突下手术入路需要长的手术器械。对于身高165 cm以下的患者，1把马里兰钳、1把45 cm长的超声刀及1条腹腔镜手术用的吸引器能满足手术需要。对于165～180 cm的患者，推荐用1把45 cm长的超声刀头替代马里兰钳。对于身高>180 cm的患者则可能需要准备更长的器械。②操作空间较小，容易发生器械相互干扰。③因剑突下切口靠近膈肌，制作切口时容易误入腹腔。④经剑突下入路胸腔镜手术，手术操作刺激心脏引起心律失常，甚至心脏骤停。⑤二氧化碳气胸，对心脏功能有一定的影响。⑥技术难度大，学习曲线长。

前纵隔肿瘤疾病的剑突下切口胸腔镜手术治疗适应证尚未统一。前纵隔肿瘤种类多样。目前研究最多的是胸腺瘤。为了保证胸腺瘤微创手术质量，有作者给出以下建议^[35]：①剑突下切口胸腔镜手术需要遵循与开放手术相同的外科学彻底切除及肿瘤学"无瘤操作"的原则。建议采用No-touch的手术操作技术，完整切除肿瘤及胸腺。②剑突下切口胸腔镜手术主要适用于无外侵的胸腺肿瘤及局部外侵的胸腺肿瘤的治疗。③对所有胸腺肿瘤仍推荐行全胸腺切除，有重症肌无力的患者应该进行扩大的胸腺切除术，但近期的研究结果表明胸腺肿瘤部分胸腺切除与全胸腺切除获得同样的临床效果^[36]。④经剑突下切口胸腔镜手术切除胸腺肿瘤，应对任何邻近的前纵隔淋巴结或可疑的淋巴结进行常规清扫，对分期较晚或疑为胸腺癌、神经内分泌肿瘤者进行广泛的淋巴结评估。⑤手术安全和肿瘤根治性切除是经剑突下切口胸腔镜手术切除胸腺肿瘤的第一要义，必要时应毫不犹豫地中转开胸（肿物过大影响手术野、肿瘤局部侵犯、左无名静脉损伤）。⑥标本取出时，应当保留肿瘤的完整性，有助于判断切缘是否足够，有助于准确分期，有助于判断切除是否彻底。在常见的前纵隔疾病中，胸腺瘤的胸腔镜手术切除研究最多。因此，治疗前纵隔其他疾病的手术适应证可以借鉴胸腺瘤的剑突下切口胸腔镜手术的原则。

既往多数研究认为直径≤5 cm的胸腺肿瘤采用微创手术径路是安全可行的。但是随着手术操作技巧的提高，临床上有不少经剑突下切口胸腔镜手术切除肿瘤直径>5 cm的报道。造成术中转开胸的主要原因不是肿瘤大小，而是肿瘤侵犯大血管。因此，肿瘤的外侵程度是影响手术径路选择的主要因素。肿瘤直径>5 cm会明显影响手术视野，手术者可以沿着肿瘤周围完整切除肿物，然后再切除剩余的胸腺组织及周围的脂肪组织。如此操作并不会违反肿瘤的手术原则。此外，肥胖者（体重指数>30 kg/m2）被认为是经剑突下切口胸腔镜手术的禁忌证^[37]。但据小样本的回顾性分析结果显示肥胖者（体重指数>28 kg/m2）会延长经剑突下切口胸腔镜手术时间，但不增加手术并发症^[38]。

手术中出血是胸腔镜手术切除胸腺和/或胸腺瘤最严重的并发症之一，其中左无名静脉及其分支损伤出血是最常见的原因^[9,39,40,41]。建议处理左无名静脉及其分支出血的方法是压迫法，使用器械或者小纺纱压迫止血部位直至出血停止。有作者认为剑突下切口胸腔镜手术由于器械与左无名静脉呈垂直状态，因此增加止血难度，建议在压迫出血点的情况下，另做经肋间切口进一步处理出血部位。上海胸科医院报道用血管夹夹闭左无名静脉出血的分支，再用切割缝合横断左无名静脉，从而达到止血的目的。左无名静脉横断以后可能引起左头面部和左上肢的肿胀。但当侧支循环建立后头面部和左上肢的肿胀逐渐消退。上海肺科医院报道用Allis钳夹闭左无名静脉的出血部位后用滑线缝合。近日，有作者^[42]在左无名静脉破裂口两端用丝线缠绕一周后阻断，止血后重新开放。为保险起见，更多手术者会选择使用器械或者小纺纱压迫止血部位后中转开胸修补。作者手术中曾遇到1例左无名静脉意外出血的患者，先用器械压迫出血部位后中转开胸（胸部正中纵行切口），再用2把Allis钳阻断左无名静脉出血部位的两端，最后用5-0滑线缝合修补破口。

经剑突下入路胸腔镜手术是腔镜手术的新探索。因此，产生多种经剑突下入路胸腔镜手术方式，每一种手术方式既有优点也有缺点。不同手术方式之间是互补的关系，并非互相排斥。因此需要对每一种经剑突下入路胸腔镜手术技术及解剖都有深度的理解，以便在临床工作中根据具体情况灵活地选择和应用。

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