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前言
2024年美国临床肿瘤学会突破峰会（ASCO Breakthrough）于2024年8月8日-8月10日在日本横滨盛大召开。本届峰会以“点亮癌症治疗的提升之路（Shining a Light on Advances in Cancer Care）”为主题，邀请肿瘤领域的领军专家学者，共话前沿进展，推动治疗水平的进一步提升。在消化道肿瘤领域，李志刚教授带来了评估新辅助放化疗（nCRT）后食管鳞癌（ESCC）患者残留病灶的检测准确性的前瞻性、多中心、诊断性队列研究——preSINO研究。其主要结果以口头报告（Oral）形式入选2024 ASCO Breakthrough，并被选为本次会议官方新闻发布会的亮点推荐研究。preSINO研究显示，bite-on-bite活检、EUS-FNA和PET-CT可准确检测ESCC患者nCRT后的局部残留病灶，TRG3-4或TRG1-2ypN+患者漏诊率仅13.5%。值此契机，医脉通特邀上海市胸科医院李志刚教授解析preSINO研究的设计背景和主要结果，并探讨未来食管癌治疗的发展趋势。
问题一：您牵头开展的preSINO研究是亚洲首个食管鳞癌新辅助放化疗后临床模块化检查评估诊断试验，请您谈谈开展该研究的背景和初衷？与欧洲preSANO研究相比，preSINO研究设计有何独特之处？
李志刚教授
上海市胸科医院
对于局部晚期ESCC患者，术前nCRT联合手术是当前指南推荐的标准治疗模式1，在新辅助治疗后达临床完全缓解（cCR）的患者，应该如何选择下一步的治疗，是否可以进行密切监测，免去手术切除或延迟手术成为临床研究热点2。通过合适的检测评估手段，准确筛选cCR患者，是实施主动监测策略的关键所在。针对该探索话题，荷兰的preSANO研究率先进行了系统性分析，其前期结果已发布于顶刊Lancet Oncology，并为后续的欧洲保器官临床Ⅲ期SANO研究奠定了基础3-4。然而，preSANO研究对象主要是以腺癌为主的欧洲患者，与在亚洲占绝大多数的鳞癌患者的生理病理特征、治疗反应截然不同，nCRT后，TRG1-2ypN+的发生率在鳞癌患者中比在腺癌患者中更高。此外，即便同样是鳞癌患者，欧洲和亚洲患者对传统nCRT的临床反应差异也很大，不可一概而论。鉴于临床迫切地需要找到适合亚洲患者的筛选和疗效评估方法，以推进未来保器官临床研究，我们开展了preSINO研究。
问题二：2023年ESMO大会上公布的SANO研究是基于bite-on-bite活检及EUS-FNA筛选的cCR患者，而preSINO研究在bite-on-bite活检及EUS-FNA的基础上加入了ctDNA检测，您认为个性化ctDNA检测的加入对于食管癌新辅助后cCR评估以及后续治疗选择有何价值？
李志刚教授
上海市胸科医院
液体活检在肿瘤预测和早期筛查中有着广泛的应用，而在preSINO研究中，尽管对ctDNA价值的探索只是一个伴随研究，但其同样表现得非常出色。通常情况下，经治原发肿瘤的活性已经处于相对受抑制的状态，此时局部肿瘤病灶与血液中ctDNA之间的信息交换受限，因此ctDNA对于评价局部病灶的价值相对降低。然而，研究发现，ctDNA阳性的患者在新辅助治疗及手术后，远期复发的几率极高，达28%（ctDNA阴性患者远处复发率为 5%），意味着ctDNA可有效弥补局部评估手段的缺点，在预测全身肿瘤负荷方面具有重要意义5。这提示我们，在未来的保器官研究中，可能会面临两类患者群体：一类是经治后达cCR、可以免于手术或推迟手术的患者；另一类是有明显远处转移或全身复发倾向、不适用于手术的患者。在此情况下，ctDNA可能成为重要的临床辅助工具，其一可筛选有远处复发可能的人群，其二能在保器官人群随访过程中帮助预测肿瘤的局部或远处复发。
问题三：preSINO研究的主要结果以口头报告形式入选2024年ASCO Breakthrough大会，并被选为本次ASCO会议的官方新闻发布会的亮点推荐研究，以亚洲之势闪耀世界舞台，本次公布的preSINO研究的重要结果有哪些？大会主题为“点亮癌症治疗的提升之路（Shining a Light on Advances in Cancer Care）”，请您结合主题，谈谈preSINO研究对临床有何启示？
李志刚教授
上海市胸科医院
这是我们首次全面展示preSINO研究成果。在这项研究中，250名患者接受了nCRT，随后进行了诊断性检测和手术。我们采用了欧洲preSANO研究推荐的深挖活检方法，包括在内镜超声（EUS）指导下的淋巴结穿刺。结果显示，这种成熟的疗效评估体系同样适用于亚洲ESCC患者，对治疗后肿瘤退缩的评估具有良好的预测作用。在preSINO研究中，我们最初假设的明显病灶残留漏诊率为19%。然而，通过严格的bite-on-bite深挖活检和EUS-FNA，我们将主要局部残留病灶（TRG3-4或TRG1-2ypN+）的漏诊率降低到了13.5%，达到了研究的预期终点。preSINO结果支持通过局部病灶评估方法，未来在亚洲开展ESCC的推迟手术或不行手术的保器官研究的可行性5。
食管癌是极具亚洲特色及中国特色的瘤种，然而，在过去几十年里，对其的诊疗进步有限。保器官治疗的出现，将减少不必要的干预、避免手术相关并发症、降低患者死亡率并提高生活质量，根本性扭转当前态势。因此，于ASCO在美国本土之外的重要分支会议——ASCO Breakthrough会议上展示preSINO研究结果，有望凝聚亚洲学者，推动亚太地区保器官治疗研究发展，乃至于革新食管癌诊疗路径。
问题四：现如今局晚期食管癌围术期治疗如百川交汇，免疫治疗的进展尤其令人瞩目，临床应如何制定个体化治疗策略，以进一步提高pCR率？未来食管癌治疗是否有不做手术从而保器官，达到“不战而屈人之兵”的机会？
李志刚教授
上海市胸科医院
中国的围术期治疗已处于全球领先地位，特别是在食管癌领域。这得益于中国在免疫治疗药物研发及扩大获取渠道、提高可及性的不懈努力。既往的NICE研究、ESCORT-NEO研究等均证实，免疫治疗参与围术期治疗能够显著提高食管癌患者术后病理完全缓解（pCR）率，从而大幅提升肿瘤治疗的整体疗效6-7。因此，在中国食管癌围术期治疗中，免疫治疗将成为不可或缺的重要手段。另一方面，关于免疫治疗的优化顺序、位置和疗程等尚待解决的问题，还需要依赖未来的大规模Ⅲ期临床试验的长期生存结果和复发率数据来进一步验证。
食管癌的治疗正显现逐渐从传统根治手术转向器官保留的趋势，免疫治疗的兴起与介入可能加速该进程。首先，在前期的新辅助治疗和筛选治疗过程中，免疫治疗的参与将显著提高cCR率，从而扩大保器官治疗的候选人群，是关键的后续决策影响因素。其次，在保器官治疗和肿瘤监测过程中，免疫治疗将成为重要的维持治疗手段，并有助于显著降低远处复发风险，为实现保器官治疗研究的目标提供有力保障。因此，未来如果要实现“不战而屈人之兵”的非手术治疗目标，preSINO研究将成为这一领域的重要证据基础。
李志刚教授
上海市胸科医院胸外科行政主任 兼食管亚专科主任
主任医师、博士生导师
上海医师协会胸外科分会副会长 食管学组组长
中国医师协会胸外科分会 食管学组副组长
中国食管疾病学会(CSDE)执行主任
世界食管疾病协会(ISDE)执行委员
中国医学装备协会智能装备技术分会常委
中国抗癌协会(CACA)食管癌专业委员会委员
中国医师协会内镜医师分会委员
中华医学会胸心血管外科分会食管学组委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌专业委员会委员
中国医促会胃食管反流多学科分会 副主任委员
中华消化外科菁英荟 食管学组 组长
美国胸外科协会(AATS)会员
欧洲胸外科协会(ESTS)会员
擅长对胸外科食管、气管、纵膈、肺疾病的微创手术治疗，尤其是食管、气管等复杂手术治疗气管食管瘘和声门下喉气管狭窄等复杂疾病，其中机器人辅助下食管癌微创治疗国际领先。擅长各种食管良性疾病的外科和内镜治疗；擅长复杂胸壁疾病的切除和再重建
编辑：Amaia
审校：Dreams
排版：Yian
执行：Uni
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