蔡剑桥, 黄靖, 蒋雷. 单孔胸腔镜双袖式肺叶切除术——上海市肺科医院47例回顾[J]. 中华胸部外科电子杂志, 2022, 09(03): 144-149.
中华胸部外科电子杂志 2022, 09(03): 144-149.
作者：蔡剑桥1 ，黄靖2 ，蒋雷1
作者单位：
1. 200433 上海，同济大学附属肺科医院胸外科
2. 200433 上海，同济大学附属肺科医院呼吸科
通讯作者：蒋雷
目的
回顾性分析上海市肺科医院单孔胸腔镜双袖式肺叶切除病例，总结手术技术要点，探讨手术效果及推广价值。
方法
连续纳入2015年6月至2021年1月在上海市肺科医院接受单孔胸腔镜下双袖式肺叶切除手术病例共计47例。术后每6个月对患者进行电话随访。统计分析手术时长、术中出血量、术后第1天引流量、术后住院时间、术后并发症及术后1年和2年的生存率。
结果
共纳入男41例，女6例，年龄（60.5±8.0）岁，左肺上叶双袖41例（87.2%），右肺上叶及右肺上中叶双袖各3例（6.4%），主要病理类型为鳞癌30例（63.8%）。TNM分期Ⅰ期9例（19.1%），Ⅱ期17例（36.2%），Ⅲ期21例（44.7%）。手术时间（2.7±0.8） h，术中失血量（168.1±160.0）mL，术后住院时间（5.9±2.9） d，无中转开胸病例。中位随访时间为27个月，术后1年总生存率为87.9%，2年总生存率为68.7%。
结论
单孔胸腔镜双袖式肺叶切除可彻底切除肿瘤和最大限度保留肺功能，同时减少手术创伤。该手术是一项技术难度较大的手术，在腔镜技术成熟的中心是安全、可行的。
单孔胸腔镜双袖式肺叶切除术——上海市肺科医院47例回顾.pdf
对于中央型或局部晚期非小细胞肺癌，当肿瘤或淋巴结侵犯主支气管及肺动脉主干时，相对于全肺切除，支气管袖式或支气管血管袖式（双袖式）肺叶切除，在达到相同肿瘤根治效果的同时能最大限度保留肺功能，提高患者术后生活质量[1,2,3,4,5]。但是双袖式肺叶切除涉及血管阻断，血管和支气管的端端吻合，该手术在开胸状态下进行时亦有很高的挑战性。随着微创技术的飞速进步和外科医生手术技术的提高，越来越多的复杂手术可以在胸腔镜下完成[6,7]，并且胸腔镜手术逐渐由多孔进一步向单孔演变，减少了术后疼痛，改善术后生活质量，缩短了住院时间[8,9,10]。2014年Gonzalez首次报道了单孔胸腔镜下双袖式左肺上叶切除术[11]，但该技术至今仅在少数中心开展，文献报道较少[9,12,13,14]。本研究通过对同济大学附属上海市肺科医院胸外科47例单孔胸腔镜双袖式肺叶切除患者进行回顾性分析，探讨单孔胸腔镜双袖式肺叶切除术的手术技术、效果及其推广价值。
一、资料
回顾性连续纳入2015年6月至2021年1月在上海市肺科医院接受单孔胸腔镜下双袖式肺叶切除手术的47例非小细胞肺癌患者。所有患者术前接受胸部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）、头颅磁共振、全身正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）、支气管镜、肺功能及动脉血气评估，对于胸部CT提示纵隔淋巴结肿大的患者则进一步行超声内镜引导经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA），确诊纵隔淋巴结阳性者在术前接受2周期新辅助化疗。
二、手术技术
1．麻醉及手术切口
所有患者行静脉全身麻醉，双腔气管插管，正侧卧位，手术切口选择腋中线第4肋间，长度约4 cm。切口位置的选择对于单孔胸腔镜手术至关重要，该切口正对支气管及血管的断端，与开胸手术的视野非常相似[15]，可以提供最佳的视野和吻合角度，同时该切口与吻合口距离最短，可最大限度避免器械之间相互干扰。
2．解剖游离及肺叶切除
虽然术前经过了胸部增强CT及支气管镜的充分评估，但肿瘤及淋巴结的实际侵犯情况需要通过术中探查来最终确定。所以在进入胸腔后的首要步骤是打开纵隔胸膜、斜裂或心包，来充分探查肿瘤及淋巴结对肺动脉及支气管的侵犯程度，评估肺动脉及支气管的可游离范围，依此来决定手术方式为全肺切除，双袖式肺叶切除或支气管袖式肺叶切除加肺动脉成型，这一步这是手术成功的基础。
在确定肿瘤可切除后，可从心包内游离肺动、静脉，同时充分清扫纵隔淋巴结，实现支气管及肺动脉的充分暴露。在进行动脉分支（后段或舌段动脉）离断时，建议使用缝线进行结扎。一是由于肿瘤侵犯，切割闭合器不一定有足够空间；二是可避免带钉的残端或其他硬质止血器材，如Hemlock、钛夹等对后续操作造成干扰。如预计切除的动脉或支气管较长，可切断下肺韧带来降低吻合口张力。
将肺动脉近端及远端阻断后，用切割闭合器离断上肺静脉，随后用剪刀将肺动脉近端及远端环形剪开，尽量使切缘整齐。动脉剪开后会出现明显回缩，在剪断前需预留足够的残端长度，避免后续无法吻合的情况出现，随后用剪刀环形剪开支气管。在肺标本取出后需要切取支气管及肺动脉残端送术中冰冻检查。
3．血管阻断
当肿瘤距离肺动脉根部较近时，需要进一步游离动脉韧带，这样可以将阻断带置于动脉韧带的上方，避免肺动脉近端残端过短或滑脱[16]。也可以在动脉韧带近端及远端分别进行阻断，从而进一步确保阻断效果及动脉残端长度。对动脉远端进行阻断时，若远端残端长度不足，则可将基底干动脉及背段动脉分别进行阻断，或阻断下肺静脉来获得足够的肺动脉远端残端。在血管阻断时，我们推荐使用阻断带进行[17]，具体方法是将3根0号丝线套于肺动脉上，随后用鲁米尔套线器将肺动脉扎紧，保持套线器弯曲以具有一定张力，在套线器末端放置一橡胶条，将丝线在橡胶条上打结固定，最后将整个阻断器放置于胸腔内，可用小块湿纱布分别压迫固定在胸顶及膈面。这一方法的优势是阻断充分，套线器完全置于胸腔内，对胸腔内及切口处的操作均不会产生干扰，因为套线器柔软且体积小，可在同一位置进行两次阻断（动脉韧带近段及远端；背段及基底干动脉分别阻断）（图1A）。
4．支气管、血管吻合
首先进行支气管的吻合，使用3-0 Prolene双针线由支气管后壁开始进行连续缝合，针距为2～3 mm，在完成2～3针缝合之后再将两端拉拢对齐，缝完半圈后换针从另一方向缝合进行汇合，在全部缝合结束后用神经拉钩由后向前收紧缝线并打结（图1B，图1C）。在支气管残端管径差异较大时，需将远端支气管嵌套入近端支气管，以避免吻合口瘘。吻合过程中要及时用吸引器或请麻醉师用吸痰管清理支气管内积血。在支气管吻合结束试水确认无漏气后游离部分主动脉带蒂外膜或奇静脉残端，将其包盖于支气管吻合口表面，目的是避免支气管吻合口与后续的动脉吻合口之间相互摩擦（图1D）[18]。
动脉吻合采用5-0 Prolene双针线，保持针距约1 mm，具体缝合方法与支气管的吻合类似。动脉吻合前使用肝素生理盐水（10 000 U + 250 mL生理盐水）冲洗干净动脉残端内残留的血栓[16,18]。吻合时可使用弯曲的胸腔镜无创血管钳对柔软的动脉边缘进行抓持（图1E），保证进针出针及拉线操作轻柔，避免动脉壁撕裂，注意断端的平整对合，避免管腔扭转。在动脉吻合完成后，首先缓慢松开远端阻断器，令血管充盈排出空气后再打结，此时动脉内压力较低，如发现吻合口有渗血，可再次用5-0 Prolene线在出血部位加缝1针。如动脉壁较薄，加缝容易撕裂时，可取少量脂肪或心包作为垫片缝于破口之上。在确定无渗血后再松开近端阻断器（图1F）。
5．左右侧手术差异
由于左主支气管及肺动脉行程较长，左肺上叶是最多见的双袖式肺叶切除术。而适合进行右侧双袖式手术的病例较左侧少，且由于上腔静脉的遮挡，手术更具有挑战性。如果有机会进行右侧双袖式手术，通常需要将上叶及中叶联合切除，将中间支气管和右主支气管进行吻合。右侧手术时可先离断上叶或上中叶静脉，同时离断奇静脉，并充分打开心包以寻找右肺动脉根部并进行阻断。将奇静脉远端残端缝合固定于胸壁，近端残端可作为组织垫片固定于气管和动脉吻合口之间。
6．术后处理
鼓励患者术后早期下床活动，于术后第1天常规行床旁气管镜检查，观察吻合口情况，清除气道分泌物。术后第1天开始使用低分子量肝素4000 U/d直至出院，之后改用肠溶阿司匹林300 mg/d维持3个月，以降低血管吻合口血栓形成风险。Ⅱ期及以上患者术后1个月开始行4周期辅助化疗。术后1个月接受支气管镜检查，评估吻合口情况。每3个月进行全身复查，排除肿瘤复发和转移。术后每6个月对患者进行电话随访。
7. 统计学处理
采用 SPSS 25.0 统计软件分析数据。采用Kaplan-Meier法计算术后1年及2年生存率。计数资料以例（%）表示，计量资料以x±s表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
共47例非小细胞肺癌患者接受了单孔胸腔镜双袖式肺叶切除，年龄（60.5±8.0）岁。有4例术前接受了新辅助化疗，其中3例部分缓解，1例无改善。手术部位主要为左肺上叶（87.2%），病理类型主要为鳞癌（63.8%），其次为腺癌（25.5%）。术前TNM分期中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别占比为19.1%、36.2%、44.7%，详细资料见表1。
所有患者中没有出现中转开胸手术。3名患者出现术后肺部感染，经经验性抗生素治疗后好转，无进一步并发症。1例术后出现长时间肺漏气及皮下气肿，经延长带管时间后漏气消失，术后住院18 d，考虑与术中广泛胸腔粘连有关。1例患者术后30 d因呼吸急促再次入院，CT肺动脉造影显示双侧肺栓塞，经低分子肝素治疗后血栓消失。1例患者出现肺不张和声音嘶哑。所有患者未出现裂开、狭窄、支气管胸膜瘘或支气管动脉瘘及出血等吻合口相关并发症，30 d内病死率为零。中位随访时间为27个月（3～51个月），失访2例（4.3%）。无局部复发，8例患者因术后远处转移而死亡，术后1年总生存率为87.9%，2年总生存率为68.7%。早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者2年生存率为83.1%，进展期（Ⅲ期）2年生存率为67.1%。手术结果详见表2。
肺保留手术最初仅作为不能耐受全肺切除的中央型肺癌患者的替代手术方案。而目前已有充分证据表明袖状肺叶切除的短期和长期结果（30 d、90 d病死率、并发症发生率、住院时间、无病生存率和总生存率）均优于全肺切除术，其适应证已扩展到所有可彻底切除的中央型非小细胞肺癌[1,2]。越来越多的文献证明胸腔镜下支气管袖状切除是安全可行的，在发病率、病死率和总生存率方面并不劣于开胸手术[19,20]。但关于胸腔镜下双袖式肺叶切除术，仅有少数小样本量的回顾性研究[9,12,13]，单孔胸腔镜仅局限于病案报道[11]。相比于多孔，单孔胸腔镜的体表创伤更小，更有利于减轻术后疼痛，缩短住院时间，在操作上，视野更接近于开胸视野，更有利于镜下缝合的操作[21]。本研究是目前为止关于单孔胸腔镜双袖式手术的最大样本量的研究，初步表明这一术式的可行性及近期手术效果。
Tronc等[22]提出，使用可吸收缝线间断缝合可以减少吻合口并发症发生，但非可吸收单丝缝线连续吻合的安全性亦被证实[23]。我们始终采用Prolene线进行吻合，未观察到缝线相关的手术并发症发生[19,24]。相比于可吸收线，Prolene线可承受更大的张力，摩擦力小，可以在缝合时保持缝线松弛，以获得较大的操作空间，在缝合结束打结前统一收紧。且在成人的支气管重建中，Prolene线的存留不存在影响支气管发育（儿童气道重建）及真菌感染（肺移植应用免疫抑制药物）的问题。
单孔胸腔镜手术不单考验主刀的操作手法，对扶镜手及一助的配合也提出了更高的要求。扶镜手需要保证胸腔镜始终位于手术切口的上缘，灵活运用30°镜，提供清晰视野的同时避免干扰主刀的操作，这需要扶镜手熟悉主刀的手术思路及操作习惯。在吻合过程中需要看清进针及出针点，在一些困难的角度，不必强求把操作置于视野中央，但务必留给主刀足够的操作空间。第一助手在吻合过程中需要对缝线进行牵引收紧，这是避免绕线的关键。由于使用双针Prolene线，不用的一端由切口下缘引出，固定于切口外，另一端从切口上缘引出由第一助手牵引，主刀在每次进针后需将持针器退至切口外，重新从缝线上方进入夹针，拔针，这样可最大程度避免绕线。
本文是基于单中心的回顾性研究，随访时间较短，暂时无法获得长期生存数据。关于单孔胸腔镜与开胸双袖式肺叶切除术的疗效对比，也有待随机对照试验来进一步探索。
综上所述，在微创手术时代，单孔胸腔镜双袖式肺叶切除拓展了单孔胸腔镜的适用范围，可彻底切除肿瘤并最大限度保留肺功能，同时减少手术创伤。该手术是一项技术难度较大的手术，在腔镜技术成熟的中心可安全开展。
文献详见本文期刊官网链接https://zhxbwkdzzz.cma-cmc.com.cn/CN/10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2022.03.03
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