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作者：李晓妮，林锡江，王耀钟，青岛市口腔医院口腔颌面外科；官群立，青岛大学附属医院口腔科
前牙区颌骨囊肿常导致严重骨缺损，为后续种植修复治疗提出了严峻挑战。目前，临床上使用多种骨增量手术解决这一问题。本文报告1例上颌前牙区颌骨囊肿病例，行颌骨囊肿刮除术、髂骨自体骨块上置式（Onlay）植骨术以及延期种植修复，治疗过程共经历5年，效果良好，现报告如下。
1.病例报告
女，2000-06-21出生，因左侧上颌骨无痛性肿物20天来诊。患者“听力下降”10年，具体原因不详，佩戴助听器。治疗过程如下。
1.1颌骨囊肿刮除术（16岁）
检查：11-24唇颊侧前庭沟触及明显膨隆，淡蓝色，触及明显波动感，无乒乓球样感，无触压痛，11-24无松动，无叩痛，腭侧未触及明显膨隆。CBCT显示（图1）：上颌骨11-23根上方见一约33.4mm×20.4mm大小不规则低密度影，侵入上颌窦，唇侧膨隆，骨皮质连续性消失；腭侧局部密质骨吸收消失。11-23牙根位于囊性低密度影内。临床诊断：左侧上颌骨囊肿（11-24根方）。牙体牙髓病科会诊，制定治疗计划为：11-23根管治疗术+树脂充填术，截根术。
2016-08-30于牙体牙髓病科行“11-23根管治疗术+树脂充填术”，2016-08-31于全麻下行“左侧上颌骨囊肿刮除术+根尖切除术”：全麻下沿11-25远中唇侧龈缘设计梯形切口，沿设计切口切开黏膜，向唇颊侧翻瓣，暴露左侧上颌前牙区唇颊侧明显膨隆，见囊肿突破骨壁，与周围软组织黏连，于膨隆处用骨钻去除部分骨壁。
完全暴露囊肿，完整刮除囊肿，见囊壁完整，囊内容物为淡黄色皮脂样物质，囊肿与左侧上颌窦及左侧鼻底骨壁缺失，22、23松动Ⅲ度。征求家属意见后，予以拔除，切除21暴露于囊内的根尖，冲洗，止血，置止血膜2块，置碘仿纱条1根。囊壁送常规
囊肿刮除术后半年复查，CBCT示：颌骨囊肿术后，术区未见新生物，未见复发，大量骨质缺损，牙槽嵴顶宽约1～2mm，局部唇腭侧贯通缺损，11、21根尖未见明显低密度影（图3）。
1.2髂骨onlay植骨术（19岁）
检查：11伸长约1.5mm，11、21、24无松动，叩痛（-），22、23缺失，缺牙区唇侧凹陷，牙龈色泽无明显异常，触痛（-）。CBCT示（图4）：22、23缺失，唇侧骨质吸收，部分腭侧骨壁缺失，腭侧牙槽嵴顶宽1～2mm。临床诊断：牙槽突萎缩（22-23缺牙区）。根据临床及影像学检查，考虑患者左侧上颌牙槽骨萎缩严重，骨缺损范围较大，需自体骨移植。自体骨移植首选髂骨，因髂骨可提供较大骨量且可提供皮质骨，对后期骨形成及种植修复意义较大。
2019-11-27于全麻下行“左侧上颌骨植骨术+左侧髂骨取骨术+引导骨组织再生术”：于髂前上棘下方约4cm处斜形切开，长约4cm，逐层切开分离，直达髂骨表面。沿骨内、外板做骨膜下剥离，选择髂骨内板取骨，使用骨凿取边长约2cm、深度1.5cm的方形骨块，置于生理盐水中。
刮取部分松质骨，冲洗，止血，置止血膜2块，引流条1根。局部浸润麻醉后，沿12-25远中唇侧龈缘设计梯形切口，唇向翻瓣，暴露21-24根尖区，见骨质大面积缺损，部分穿孔性骨缺损致腭侧黏膜暴露，用球钻于皮质骨表面制备营养孔，将髂骨塑形，以12孔钛板及8枚钛钉固定移植骨块，松质骨充填间隙，覆盖生物膜引导骨组织再生，术区牙龈组织减张缝合（图5）。
1.3种植体植入术（20岁）
髂骨植骨术后8个月复查，口内牙槽骨宽度可，唇侧丰满。22、23区缺牙间隙为9.3mm。CBCT示：术区牙槽骨丰满，嵴顶宽度约5.5mm，钛板、钛钉在位，11、21根尖区未见明显低密度影。22、23缺牙间隙较小（图6）。
与患者沟通后，于22植入1颗种植体，行联冠修复。2020-07-21于局麻下行“钛板、钛钉取出术+22种植体植入术”：局麻下沿11唇侧及25颊侧龈缘设计梯形切口，唇向翻瓣，暴露21-24根尖区的钛板和钛钉，取出钛板、钛钉，22牙位应用前牙简易导板备洞，植入StraumanBLT4.1mm×10mm亲水种植体1颗，植入Bio-Oss骨粉0.25g，覆盖Bio-Gide骨膜13mm×25mm，减张缝合（图7）。术后影像学检查，种植体三维方向良好（图8）。
1.4种植Ⅱ期手术（20岁）
种植术后半年复查，口内牙槽骨宽度可，唇侧丰满，牙龈无红肿，无压痛。CBCT示：种植体骨结合良好（图9）。2021-01-25于局麻下行“种植二期手术”：局麻下于22嵴顶作“一”形切口，暴露覆盖螺丝，取出，上愈合基台，缝合（图10）。1.5冠修复术（20岁）2021-02-28种植二期手术后1个月复查，袖口形态良好，取模，比色，行临时冠修复（图11）。2021-05-02行永久冠修复，唇侧牙槽骨丰满（图12）。
2.结果
针对软组织缺损，建议行软组织移植术。由于患者为异地求学，不方便就诊，且满足修复效果，拒绝进一步治疗。
3.讨论
骨移植物常用于口腔颌面部重建手术。供体部位的选择主要取决于所需的骨量，髂骨自体骨块通常用于骨缺损较大的情况。本例患者因上颌前牙区颌骨囊肿行刮除术后，前牙区大量骨质缺损，采用髂骨自体骨块Onlay植骨术进行骨增量，并进行延期种植修复，效果理想。髂骨移植骨块中包含骨皮质和骨松质，为新骨的再生提供了支架。移植物与受体部位的刚性固定对于骨再生的顺利进行是必不可少的。
移植物的任何微运动都可能危及毛细血管再生，导致移植物缺血性坏死。为了防止骨移植物微动，建议至少使用2个螺钉固定骨移植物。选用髂前上嵴的内板，是因为其形态更适合重建牙槽嵴，能获得理想的种植体植入空间。基于先前的研究，本病例采用两阶段方法，即骨移植物植入后有充足的时间进行骨改建，再进行种植体植入，这种方法在种植体成功率和存活率方面具有显著优势，在种植体植入移植部位后观察到稳定的骨水平。
骨移植的另一来源还有骨膜成骨的颅骨。颅骨主要是皮质骨，而髂骨不仅可以提供皮质骨，还能提供松质骨。其他方法也见报道，如通过LeFortⅠ手术植入移植物，这种术式在水平骨增量方面受到限制。另外，牵引成骨术也有自身局限性。国内报告1例患者于上颌前牙囊肿摘除术后，取下颌骨外斜线自体骨块Onlay植骨联合Bio-oss骨粉行骨增量手术，并延期种植修复，取得了良好的修复效果。
下颌骨外斜线处骨块结构致密，机械强度较大，有利于力量传导，且不易吸收，但取骨量有限。本例患者因前牙区颌骨囊肿压迫，导致前牙区大量骨缺损，口内供体部位无法提供充足骨量。研究表明，髂骨移植骨块用于骨缺损较大的种植患者的并发症数量较少。牙槽嵴的形态得到改善，能够成功植入种植体。
这在牙槽骨严重吸收的病例中得到了验证，种植体完全植入骨移植物内，而不是天然骨内。本病例临床操作的关键点是：①减少髂骨自体骨块的体外暴露时间，离体后置于生理盐水中，以便保存更多的活性细胞。②应在受植床的皮质骨板上制备营养孔，保证受植区的血供充足。③髂骨自体骨块需进行塑形，确保骨移植物与受植床的骨面紧密贴合。④骨移植物需刚性固定，任何微动可能导致移植骨块缺血坏死。
