——张彦
领航计划·时代同行 而立新篇
领航者视角：中国高血压30年医疗变革
张彦
福州市第一总医院
福州市第一总医院心血管内科科主任，硕士生导师
福州市心血管病研究所常务副所长
福州市胸痛中心联盟主席
福建省医师协会心血管病分会常委
福建省医学会心血管病学分会委员
福建省心脏起博与电生理分会委员
福州市心血管内科质控中心主任
福州市医学会心血管病康复与预防分会主任委员
长期从事心血管内科及心血管介入诊疗工作；尤其擅长冠心病及心律失常的介入治疗，熟练完成复杂冠脉介入、心脏电生理和射频消融术、心脏起搏和再同步治疗、左心耳封堵术、外周血管介入治疗。在相关领域期刊发表论文30余篇，其中以第一或通讯作者被SCI收录14篇。主持参与国家自然科学基金及省自然科学基金等科研项目20余项。
五大理念变迁，回首高血压诊治30年
张彦用"翻天覆地"四个字形容高血压领域近30年的诊治变化，集中体现在五大领域的变迁。
诊治理念变迁。30年前，临床医生更关注高血压患者的血压数值变化，注重采用药物降低患者过高的收缩压/舒张压。而随着越来越多循证医学证据的披露，整体心血管风险降低成为医生更关注的问题，结合患者的血压水平、年龄、性别、合并症、靶器官损害情况等，制定个体化的综合管理方案成为高血压领域的主流治疗方案。
管理方式变迁。生活方式干预是综合管理方案的重要一环，近年来在高血压治疗中的重要性也日益凸显。早期在降压治疗中，我们更注重药物治疗，而随着心脏康复理念的提出及生活方式管理经验的积累，低盐低脂饮食、适量活动、控制体重、戒烟限酒等生活方式管理策略受到了越来越多的重视。
作为一种身心疾病，高血压患者的心理健康也值得关注，越来越多的高血压患者、特别是老年高血压患者，常合并心理方面疾病，对其进行积极干预，也成为了控制疾病的重要一环。
治疗方案变迁。既往高血压治疗往往采用单一药物，疗效不佳时则增加剂量。而目前联合治疗成为了常态，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+钙拮抗剂（CCB）的A+C方案、β受体阻滞剂（B）+C方案等基于各种循证证据而被推荐的方案已深入人心，达到降压疗效、保护靶器官、减少并发症的有机统一，获得1+1＞2的效果，且副作用可控，减少了药物应用中的一系列问题。
在过去30年间，ACEI、ARB等药物被作为新型降压药物推出，成为了降压领域的重要药物选择，而目前正在研发的降压新药和疫苗等，也将在未来数十年间继续改变我们的临床实践。但不可否认的是，循证证据和临床经验的叠加，使得以CCB为代表的传统降压药物，在降压领域的地位仍非常坚实，可谓“老药虽老，仍有良效”。
监测方案变迁。高血压监测技术的发展可谓日新月异，从水银血压计到电子血压计、再到24小时动态血压监测、脉搏波传导速度等非充气式血压监测手段，患者能够更舒适地长程佩戴血压监测设备。技术革新在改善患者体验的同时，也促进了治疗理念的变化，让医生更关注全天血压变化而非诊室偶测血压，提供更全面的信息以供医生制定诊疗方案。
精准治疗理念变迁。高血压患者作为个体，具有疾病的共性，但个体差异也不能忽视，针对个体差异选择恰当治疗药物，给予精准化治疗也是近年热点。例如对于肾功能不全高血压患者，CCB类药物成为优选，其降压作用对肾功能具有一定保护作用，且对肾脏肌酐清除率不具影响。未来可以考虑结合基因检测等技术，进行药物敏感性测试，为患者筛选更具针对性的药物。
CCB：时代虽变，推荐不变
在分析具体降压药物时，张彦指出，硝苯地平控释片是CCB类药物中的经典药物，具有独特的控释技术，临床应用比例较高。早在关注血压数值的年代，硝苯地平即因强效平稳降压作用获得了临床医生的关注，高效降压的特点广为人知，且对于心、脑、肾等靶器官具有明确的保护作用。进入高血压综合管理时代后，无论是A+C还是B+C，CCB都是绕不开的药物，硝苯地平控释片作为CCB的代表药物，仍是治疗基石之一。对于收缩压升高的患者，其血管扩张作用可以带来良好的降压效果。对于顽固性高血压患者更是如此，除非有明确禁忌证，否则一般都会选择硝苯地平控释片。
控释技术带来独特获益
30年间，虽然高血压诊治理念有了很多变化，但硝苯地平控释片始终是降压领域的重要治疗药物，而随着应用经验的不断增多，我们对药物也有了更多的认识。张彦分析控释技术时指出，硝苯地平控释片独特的控释技术让硝苯地平在体内以相对恒定的速度缓慢释放。与硝苯地平片相比，控释片达到平稳降压的效果，避免了药物血药浓度的大幅波动，使得血压在24小时内获得相对平稳的控制。同时，控释技术能够保证在清晨时间段相对稳定的血药浓度，从而应对血压晨峰带来的心脑血管事件高发问题，避免血压波动对血管内皮功能造成的损伤，保护心、脑、肾等靶器官。由于药物缓慢释放的特性，也减少了血药浓度突然升高带来的面色潮红、心率增快、头痛、低血压等不良反应风险。
此外，控释片每日仅需服用一次的特性，也改善了患者的治疗依从性，进而帮助提高高血压的控制率和达标率，优化血压管理。
机遇与挑战并存，高血压领域的持续探索
作为常见病、多发病，高血压似乎人人都会看。但张彦感慨，“涉足领域越深，未知似乎也越多。”展望高血压诊治的未来，仍有许多亟待解决的问题。
以检测为例，诊室血压升高但家庭自测血压正常的患者在临床上并不少见，通过动态血压检测可以提供部分有用的临床信息，但检测过程中袖带反复的充气、放气过程，对患者的睡眠和最终血压检测结果具有一定影响。相信随着检测技术的改进，更多"无创、无感"血压检测设备的出现，将有助于我们更精准地诊断高血压患者。
诊断方面，原发性高血压的病因至今仍不清楚，近年来我们在基因诊断方面进展很大，但高血压并不是一种单基因病变，还需要对基因联合检测进行更多探索，希望通过多位点联合，在早期诊断方面获得突破。同时借助人工智能技术，利用大数据模型对人群进行预测，识别高血压高风险人群，进行早期生活方式干预等，使其能够不发展为高血压，或进展为高血压后进行早期积极治疗。为了获取更多高血压方面的资料，张彦团队也在福州地区持续进行流行病学调查，希望获取当地高血压患病率、治疗率、控制率的一线数据，助力血压早期管理、持续管理策略的实施。
治疗方面，治疗依从性仍是我们需要解决的核心问题，高血压长期管理需要医患的更深入合作，根据病情变化调整治疗方案，给予患者真正的个体化精准治疗。顽固性高血压患者则需要借助更多的非药物治疗手段如介入治疗，以期获得更好的治疗效果。相关策略都是需要未来持续探索的。我们还需要看到，虽然降压药物的可及性在近年已有非常大的改善，但基层社区中非指南推荐药物（如降压零号、利血平等）的应用比例仍很高，治疗理念亟待改善。消除诊治不均衡性，让所有高血压患者获得循证、优化的诊疗方案，仍是我们需要持续努力的目标。
来源：中国医学论坛报今日循环
经福州市第一总医院综合编辑整理
