上颌窦黏膜囊肿鼻内镜下摘除同期窦底提升术初探
医脉通
作者：吴健有，宋铁砾，郑铭，林江，首都医科大学附属北京同仁医院
对于上颌骨后牙区骨严重吸收导致牙槽骨高度不足无法行种植手术的患者，常常需要上颌窦底提升术以增加种植术区牙槽骨高度、改善局部种植条件，种植区的上颌窦黏膜囊肿是上颌窦底提升术的相对禁忌症，囊肿使上颌窦底黏膜在剥离时容易破裂，继而造成植骨区感染，甚至诱发牙源性鼻窦炎，尤其对于囊肿较大的患者，临床上通常需要患者先到耳鼻喉科进行全麻下上颌窦黏膜囊肿摘除术，待上颌窦黏膜恢复正常，再进行上颌窦底提升手术，这既增加了患者的就诊和手术次数、延长了治疗周期。我科自2020 年9 月开始，对需要上颌窦底提升同时合并较大上颌窦黏膜囊肿的患者，采取鼻内镜下囊肿摘除同期行上颌窦底提升术，取得了较好的效果。
1.资料和方法
1）病例资料
2020 年9 月至2021 年9 月于我院就诊需要进行上颌窦底提升手术的患者9 人，患者同时合并患侧上颌窦粘膜囊肿，其中男性3 例，女性6 例，平均年龄（54.56±10.07）岁。所有病例身体健康，无全麻手术禁忌症。
2）影像学评估
上颌窦黏膜囊肿大小、种植区骨量及骨密度评估：根据大视野CBCT（Sirona SIDEXIS 4）检查结果，评估上颌窦黏膜囊肿大小、种植区上颌窦底骨剩余高度、宽度及骨密度。分别在CBCT 冠状位上测量囊肿上下直径最大值、矢状位上测量囊肿前后直径最大值及上颌窦底骨高度，水平位上测量囊肿左右直径最大值，所有患者均测量3次，取平均值（图1）。
确定上颌窦底提升方法及是否同期植入种植体标准：上颌窦底剩余骨高度（residual bone height，RBH）< 6 mm 时，采用上颌窦外提升术；当RBH ≥ 6 mm 时，采用上颌窦内提升术。当RBH ≥ 4mm，同期种植体植入；当RBH <4 mm 时，仅行上颌窦提升术，二期行种植体植入术。
上颌窦黏膜囊肿性质及鼻腔鼻窦评估：鼻窦CT（GE Revolution）及MRI（GE Signa 3.0T）检查，明确囊肿是否继发感染，
3）骨充填材料及种植体
Bio-Oss Gide 可吸收生物膜（瑞士），Bio-Oss 骨替代材料（瑞士），Bio-Oss Collagen 胶原骨（瑞士），SIC 种植体（瑞士）。
4）手术方法
手术在全麻下进行，耳鼻喉科医生在鼻内镜下完成上颌窦黏膜囊肿摘除（图4A、B），口腔科医生在内镜辅助下完成上颌窦提升术，如发现黏膜穿孔，同期行穿孔修补术后完成植骨。内镜下检查上颌窦黏膜完整性及是否有植入物进入上颌窦腔（图4C、D），同期或择期植入种植体。
5）术后评估及疗效评价
术后1 周及6 个月进行CBCT 检查（图5、6），评估成骨高度及成骨质量。6. 牙冠修复手术同期植入种植体患者，Osstell ISQ ＴＭ 共振频率分析仪测量种植体６个月时的植体稳定系数（ISQ）值，数值大于70，行种植后牙冠修复（图7）。单纯上颌窦底提升植骨患者，6 个月后植入种植体，根据术中种植体初期稳定性和骨质情况，确定修复时间。
2.结果
本组病例囊肿平均上下直径为（23.28±6.61） mm，囊肿平均前后直径为（24.57±4.25）mm，囊肿平均左右直径为（19.38±3.71）mm。上颌窦底平均RBH 为（3.16±0.75）mm。2 例上颌窦底外提升术加同期植入种植体，其余7 例仅完成上颌窦底外提升术。
手术均顺利完成，术后6 个月复查，其中2例手术中上颌窦底黏膜破裂，术后表现为上颌窦黏膜增厚，但没有出现鼻窦炎症状，其余患者黏膜囊肿均未复发，植骨区没有出现感染，骨质提升高度及成骨质量满意，上颌窦黏膜愈合良好。9 例患者病理镜下诊断均符合上颌窦黏膜囊肿（图8），病例3~9 囊液为蛋清样粘稠液体，病例1~2 囊液为脓性分泌物，临床诊断为黏膜囊肿继发感染。
3.讨论
上颌窦黏膜囊肿在CBCT上表现为均一的穹顶状囊肿，侧缘边界清晰，放射学上无骨质侵蚀。组织学上，它们的特点是液体滞留，周围有一层非常薄的膜，内层是压缩的结缔组织细胞。上颌窦黏膜囊肿一般无症状，在大多数情况下不需要治疗。它们在普通人群中的患病率约为7%，大多数倾向于自发退化或保持大小不变。但Chiapasco等 指出当囊肿直径≥ 20 mm 或为双侧时，有可能堵塞上颌窦窦口，或通过上颌窦窦口突入中鼻道，或破坏上颌窦壁突入下鼻道时，需在内镜下摘除。
上颌窦黏膜囊肿应该与鼻窦黏液囊肿相鉴别。鼻窦黏液囊肿(mucocele cystof nasal sinus) 是鼻窦囊肿中最为常见者。单侧多见，好发于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见，鼻窦自然开口完全堵塞后，鼻窦腔分泌物潴留，在鼻窦CT 上显示为位于鼻窦内的边缘光滑、密度均匀的圆形或椭圆形阴影，阴影邻近骨质有受压吸收现象。囊肿壁是鼻窦黏膜，因受压而变薄。
上颌窦黏液囊肿不适宜囊肿摘除同期行上颌窦底提升术。对于有黏膜囊肿并需要上颌窦提升的患者，目前有不同的处理方法，大致分为上颌窦提升术前摘除及术中同期摘除。2007 年国外学者首先报道在伴有上颌窦黏膜囊肿患者中实施上颌窦侧壁开窗提升术。随后的临床研究表明，上颌窦假性囊肿行上颌窦侧壁开窗术、延期种植是一种可行的方法，但是报道的病例数较少。
近年来，国内也有报道保留上颌窦黏膜囊肿同期行穿牙槽嵴顶入路或侧壁开窗入路上颌窦底提升术。但这种方法适用于较小的囊肿及上颌窦底骨质较厚的患者，一旦囊肿直径较大和上颌窦底壁骨质较薄，风险会增加。林野等报道了二次手术法，先行上颌窦外侧壁入路摘除部分上颌窦黏膜囊肿壁，3~6 个月后二次入路行上颌窦底提升植骨术。但是该方法对术者要求高，并且需要分次完成手术。
上颌窦内壁表面有一层特殊的薄膜状衬里覆盖于骨膜上，该膜状衬里由高度血管化的固有层和有纤毛的假复层上皮构成。假复层上皮主要由基底细胞、杯状细胞和纤毛细胞组成，纤毛细胞可以控制纤毛抵抗重力的作用，将杯状细胞分泌的黏液和窦腔内的脓液运送到窦口至鼻腔。
由口内入路同期摘除上颌窦黏膜囊肿会损伤上颌窦黏膜的完整性，黏膜纤毛清除功能受损，对于囊肿较小的患者，黏膜纤毛清除功能可以恢复，但是，如果囊肿较大或伴有感染，上颌窦内滞留大量积液无法引流，可能会出现严重并发症，给患者带来极大的痛苦。文献报道，由于上颌窦黏膜撕裂和移植材料在提升过程中穿透黏膜引起的牙源性鼻窦炎的发生率正在增加。因此，对于大型上颌窦黏膜囊肿，多数种植医生仍然会建议患者先到耳鼻喉科进行囊肿摘除术。
鼻内镜技术可以从上颌窦的自然开口进入，摘除上颌窦黏膜囊肿，最大程度地保留鼻腔鼻窦的正常解剖结构及鼻窦黏膜纤毛清除功能，通过前期对牙源性鼻窦炎的研究，我们认为术后保持上颌窦窦口通畅的引流是避免感染的关键，因此手术中会适当扩大上颌窦开口避免术后引流不畅，另外，由于内镜照明良好，视野清楚，可以直接显示黏膜的完整性和植骨材料的放置，术者可以精确地检测和处理黏膜穿孔。
对于同期囊肿摘除及上颌窦提升的患者，我们会先将囊肿在内镜下摘除，这起到了减压的作用，有利于完整的将上颌窦底黏膜抬起。本组9 例患者在囊肿摘除同期都进行了上颌窦底提升，所有患者囊肿的平均直径大于20 mm，其中2例在剥离黏膜时发现破裂，我们使用可吸收胶原膜进行了修补并且完成植骨术，由于对上颌窦口进行了扩大，使得渗出液能够充分引流，避免了鼻窦感染的风险。
术后CT 检查虽然发现黏膜有局部增厚，但没有出现不适症状。有学者认为全麻手术会增加患者痛苦，但随着麻醉技术的发展及手术流程的优化，这种患者完全可以在日间手术完成，在增加患者舒适性的同时，也减少了患者的花费。本项研究由于例数较少以及随访时间较短，有一定的局限性。但是，本研究表明，鼻内镜下行上颌窦大型黏膜囊肿摘除同期行上颌窦底提升术是安全可靠的，损伤小，可以减少患者就诊和手术次数。
