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引用本文
刘石健骢, 甘向峰, 吕良湛, 曹庆东. 机器人辅助充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术初步探索[J]. 中华胸部外科电子杂志, 2024, 11(02): 104-108.
本文刊于
中华胸部外科电子杂志 2024, 11(02): 104-108.
作者：刘石健骢，甘向峰，吕良湛，曹庆东
作者单位：中山大学附属第五医院胸外科，珠海
通讯作者：曹庆东
曹庆东 教授
摘要
目的
介绍机器人辅助充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术，并探讨其有效性和安全性。
方法
通过全面概述这种创新手术方法的手术过程及短期结果对该术式进行评价。
结果
所有患者手术顺利，无中转开放，与传统充气式纵隔镜同步腹腔镜食管癌根治手术相比，失血量及淋巴结的清扫数量无明显差异，但手术时间较长。
结论
机器人辅助充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术是一种治疗食管癌的可行且安全的手术方法，目前该技术仍存在诸多缺点，如多操作臂在狭窄空间不可避免的碰撞、手术时间长、费用较高等，虽然可行，但仍不是最佳手术方式。
关键词
食管癌，机器人辅助手术，纵隔镜
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机器人辅助充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术初步探索.pdf
手术切除是治疗可切除食管癌患者的首选方法，非经胸入路食管癌切除术一直是国内外研究讨论的热点。2015年Fujiwara等[1]提出了单孔充气式纵隔腔镜技术（inflatable video- assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy，IVMTE）。曹庆东团队2016年在国内首次应用该技术并进一步改良优化，前期的研究已证明IVMTE是安全有效的，并且可以完成纵隔淋巴结的清扫，尤其是对于上纵隔左、右喉返神经旁淋巴结的清扫，并达到良好的效果[2,3,4]。国内现已有多家单位开展IVMTE，如胡杨等提出的"以左颈切口为主，右小切口为辅"的"华西模式"也取得了良好的手术效果，并且能够安全的渡过学习曲线[5]。
达芬奇手术系统拥有可转腕的手术器械，自动滤除颤抖技术，提供直视三维立体高清视野，在肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸外科常见疾病的治疗中展现了独特的优势，已逐渐得到了广泛的应用[6]。近年来对于机器人微创食管癌切除手术（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）报道层出不穷，更稳定的手术操作减少了手术带来的喉返神经损伤等并发症的发生；灵活的机械臂能够在狭窄的空间完成淋巴结的清扫，并且淋巴结清除率高于微创食管癌切除术（minimal invasive McKeown esophagectomy，MIE）[7,8,9]，这使得手术能够获得较低的肺部并发症的发生率以及更高的肿瘤清除率。李志刚团队牵头开展了国际首项机器人对比常规胸腹腔镜辅助食管癌切除术的前瞻性随机对照研究[10]，短期结果显示，两者在术中出血、中转率、R0切除比例、住院时间、术后并发症上无显著差别，机器人手术时间更短，在新辅助治疗后患者的淋巴结清扫以及喉返神经旁淋巴结清扫方面具有显著优势。
对于有胸部手术史或严重肺部炎性疾病引起胸腔粘连，肺功能较差无法耐受单肺通气的患者难以完成经胸入路食管癌根治手术。机器人辅助经食管裂孔路径食管癌切除术已经证明了其有效性，并且可以降低术后肺部并发症，但该术式多用于西方国家食管腺癌的患者，并且只能清扫到下纵隔区域的淋巴结[11,12,13]。应用机器人经颈部入路的手术方法国外已有在新鲜尸体上进行的相关研究及少量报道[14,15]，国内目前仍无相关研究报告，现将我中心的手术方法报告如下。
回顾我中心自2023年1月至6月开展的食管癌手术，其中5名患者同意使用da Vinci Xi外科系统（美国Intuitive Surgical公司）进行机器人辅助充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术（robot-assisted inflatable video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy，RAIVMTE）。男性3例，女性2例，年龄71（57～79）岁，身高体重指数（body mass index，BMI）为23.451（22.074～24.997）kg/m2。肿瘤位于胸上段1例，胸中段3例，胸下段1例；术前分期Ⅱ期1例，Ⅲ期4例；术前应用新辅助治疗2例。所有患者术前行颈、胸、上腹部增强CT检查、上消化道造影、电子胃镜+超声内镜检查、同时行心电图、超声心动图、肺功能检查评价心肺功能。采用美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8版食管癌分期系统进行肿瘤分期，怀疑淋巴结转移的患者加做正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）检查，术后并发症根据Clavien-Dindo分级确定。
腹腔及颈部机器人操作均应用三臂法。机器人手术平台位于患者左侧，单腔气管插管全麻成功后，取折刀右倾位，同时垫高颈、背部。于脐下约2 cm，左右对称，约7～8 cm标记达芬奇镜头接口（患者脐左侧），及1号臂接口（患者脐右侧），双侧锁骨中线，脐上约1 cm，对称，标记2号助手孔及3号臂[双极血管闭合系统（vessel sealer extend，VSE）]，若使用超声刀（Harmonic ACE curved shears）打孔需再向上偏内约3 cm。脐上8～10 cm建立1号助手孔。连接二氧化碳气源，压力设定在12 mmHg，首先应用滑线悬吊肝脏，充分暴露术野，游离胃左动静脉并离断，清扫胃左动脉、贲门附近淋巴结，沿胰腺上缘离断胃后组织及胃短血管；继续打开膈肌食管裂孔，经裂孔向上游离下段食管至隆突水平，清扫下段食管旁及隆突下淋巴结（图1）。
完成腹腔部分操作后无需改变体位，旋转达芬奇手术机械臂对接颈部操作接口。
经左颈部锁骨上一横指（约2 cm）做一4 cm横切口，直视下分离出颈段食管，安装颈部切口保护套，作为1、2号臂腔镜观察切口及操作孔，必要时也可应用空余的trocar孔作为助手辅助孔；另于胸骨上窝处做一长约8 mm切口作为3号臂操作孔。因操作空间小，且每个trocar间的距离明显小于达芬奇机器人设置中推荐的安全距离（6～10 cm），需要尽量调整每个器械及关节的角度，避免相互碰撞影响操作。连接二氧化碳气源，压力设定在10 mmHg，经充气后应用VSE沿食管左侧向下钝、锐结合分离直至主动脉弓下缘，来源于主动脉的食管动脉滋养支可应用VSE安全离断；继续沿食管右侧及气管食管沟向下游离至左侧主支气管下缘，将气管后方食管腹侧的淋巴结及组织一并切除，再将食管气管壁充分游离，暴露右侧壁层胸膜、奇静脉和气管隆突。最后沿食管背侧与脊柱的间隙向下游离，整个游离的过程中注意保护胸导管、气管膜部及奇静脉避免损伤。完整游离中上段食管后，探查并应用双极弯解剖器清扫双侧喉返神经旁所见淋巴结。至此达芬奇机器人辅助操作全部结束（图2）。
于颈部离断食管后，经腹部取出食管及胃，切除标本送检并制作管状胃，经食管床上提至颈部，应用管型吻合器行食管胃端侧吻合，缝合包埋吻合口，经鼻放置胃管，行空肠造瘘置入营养管，手术结束。
所有患者手术顺利，无中转开放，手术时间355（345～390）min，出血量50（50～110）mL，清扫淋巴结数量20（5～37）个，住院时间20（20～42）天。1例患者术后出现胸腔积液，考虑术中胸膜破损导致，术后予以放置引流管引流；吻合口瘘1例，声音嘶哑1例，考虑为喉返神经损伤。
这是国内首次详细报道机器人辅助经颈充气式纵隔镜食管癌切除术的技术细节及其短期结果。外科机器人在经颈部和经食道裂孔的手术操作部分均被使用。RAIVMTE在技术上表现出良好的可行性和安全性，患者失血量少，淋巴结切除数量足够且无需转开放手术。然而，由于纵隔手术操作区域狭窄，机器人机械臂之间的距离较短，术中如何避免碰撞是一个难点，但机器人器械灵活的关节和稳定的摄像头在这些狭窄区域表现出很强的优势，通过颈部入路完成淋巴结切除在所有病例中均已成功实现。
前期报道过应用常规内窥镜手术经颈部方法如何清扫纵隔淋巴结，包括左、右喉返神经旁淋巴结的清扫[3,4]。由于常规器械前端无法旋转，组织在游离过程中可能会被过度牵拉，造成不必要的副损伤。在这一方面机器人关节系统的优势体现非常明显，同时，机器人摄像头在纵隔狭窄的手术区域内提供了非常稳定的裸眼直视3D画面，在沿喉返神经的淋巴结切除过程中，能够旋转的关节可以更柔和地分离喉返神经，降低了出现喉返神经损伤麻痹的风险。
喉返神经麻痹是食管切除术后一个常见并发症，并且在伴有全纵隔淋巴结清扫的食管切除术中趋于增加[1,16]。喉返神经的损伤通常会导致声带麻痹或瘫痪，患者出现声音嘶哑、饮水呛咳、吸入性肺炎甚至更加严重的并发症。在本研究中，这1例患者术后并发症被归类为Clavien-Dindo分级Ⅰ级，无肺炎、饮食呛咳、呼吸困难等其他严重的并发症发生，术后1周进食良好，声音嘶哑症状在6个月内完全康复。
在与传统充气式纵隔镜同步腹腔镜食管癌根治手术相比，失血量及淋巴结的清扫数量无明显差异，但手术时间较长，这可能与机器人手术需要分腹部及颈部两个步骤进行，且这是一项新的技术，操作人员在准备机械臂及相关器械时需要更长的时间。对于有胸部手术史或严重胸腔粘连无法经胸腔入路的患者，RAIVMTE可能是一个更合适的选择。然而本次是一个单中心的研究，且样本量相对较小，有很大的局限性。因此，为了更全面和深入地了解RAIVMTE的安全性和可行性，需要在更多机构中积累更多的临床数据，并进行进一步的研究。
综上所述，RAIVMTE是一种治疗食管癌的可行且安全的手术方法，目前该技术仍存在诸多缺点，如多操作臂在狭窄空间不可避免的碰撞、手术时间长、费用较高等，虽然可行，但仍不是最佳手术方式。期待达芬奇单孔机器人系统（da Vinci SP）早日上市，相信会给该技术带来革命性的改变。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
文献详见本文期刊官网链接https://zhxbwkdzzz.cma-cmc.com.cn/CN/10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2024.02.05
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