“9·26”一般爆破事故调查报告
2023年9月26日23时许,四川会理铅锌股份有限公司天宝山铅锌矿八中段2024m分层E901采场进路1左切巷发生一起爆破事故,造成1人死亡,直接经济损失170.98万元。
事故发生后,州委州政府高度重视,派出工作组到现场指导事故处置工作。虞平书记批示:“查清事故原因,依法处理。查核伤亡人数,如实上报信息。举一反三,彻底排查安全隐患,杜绝事故发生。”阿石拉比州长批示:“按照省应急厅要求,请州应急管理局牵头,州纪委监委、州检察院、州公安局、州自然资源局、州总工会组建工作组,提级调查事故原因,核查会理市相关部门履职情况,形成调查报告报州委州政府审定。同时做好善后处置、网络舆情等工作,确保社会面和谐稳定。”
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《凉山州人民政府关于授权生产安全事故调查和批复工作的通知》(凉府函〔2022〕110号)、《凉山州一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法》(凉安委〔2021〕6号)的规定,按照州政府主要领导批示要求,成立了由州应急管理局、州公安局、州自然资源局、州总工会和会理市人民政府有关负责同志参加的四川会理铅锌股份有限公司“9·26”一般爆破事故调查组(以下简称事故调查组),同时聘请有关专家参与事故调查,并邀请州检察院参加。州纪委监委成立追责问责审查调查组,开展审查调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。
事故发生在四川会理铅锌股份有限公司(以下简称会锌公司)天宝山铅锌矿八中段2024m分层E901采场进路1左切巷。2023年9月26日15时44分许,中班生产一组(组长侯某鹏、组员周某发、叶某春)从七中段入井,18时10分许,到达八中段E901采场进路1开展出矿和清渣作业。22时29分,侯某鹏向爆破员李某寒申请爆破作业。22时43分许,爆破员李某寒携带爆破器材进入E901采场进路1作业面。22时50分许,爆破员李某寒完成装药、联线,侯某鹏、周某发、叶某春3人撤离至距作业面33.7m的休息区准备下班。李某寒从进路1作业面沿起爆器操作点方向检查起爆线路,22时56分20秒进入距休息区约59m的视频监控范围。周某发、叶某春换完衣服后离开休息区向井外撤离。22时57分48秒,侯某鹏拉下总电源闸刀,采场进口视频监控点至采场巷道照明灯全部熄灭。22时58分40秒,周某发、叶某春进入视频监控范围。李某寒到达距爆破作业面约111.2m起爆器操作点后,先等了一会儿,听见叶某春和周某发的说话声(此时并未看见人),李某寒于22时59分38秒起爆。炮响后,发现侯某鹏并未出来,李某寒、周某发、叶某春3人立即向爆破作业面原路返回寻找侯某鹏,在左切巷爆破作业面找到候某鹏并将其抬到休息区门口,发现侯某鹏头部严重受损,已无生命体征,23时许当班井下安全员郭某明发现情况后向天宝山铅锌矿安全办负责人许某报告了事故情况。
(二)信息报送情况
事故发生后,当班井下安全员郭某明于9月26日23时许向天宝山铅锌矿安全办负责人许某报告,许某于23时08分给分管安全的副矿长付某斌及矿长张某伟报告,并通知井下专职安全员郭某明保护现场。张某伟于23时21分向四川会理铅锌股份有限公司安全总监刘某怡报告,刘某怡接到报告后立即向公司党委书记、董事长覃某平报告,并根据覃某平指示于23时29分向会理市应急管理局报告。经州、市公安部门排除刑事案件可能后,27日9时05分,会理市向州委办值班室报告。12时45分,会理市应急局向国家矿监局四川局执法一处报告事故。22时许,会理市应急局在事故直报系统上填报了事故相关情况。
(三)应急处置情况
1.会锌公司应急处置情况。事故发生后,现场人员李某寒、周某发、叶某春3人在爆破作业面找到候某鹏,并将其抬到井下距作业面33.7m的休息区门口,发现侯某鹏头部严重受损,已无生命体征,李某寒随即向矿长张某伟电话报告了此情况。会锌公司立即启动应急救援预案组织应急救援,保护现场。27日凌晨3时50分左右,会理市公安局云甸派出所民警入井对事故现场进行勘查。27日5时30分左右,死者侯某鹏被送出井外。
2.会理市应急处置情况。会理市政府接到事故报告后,立即启动四级应急响应。市应急、公安、云甸镇人民政府等相关部门立即赶赴现场开展应急救援等相关工作,要求天宝山矿区立即停止井下生产作业,撤出井下所有作业人员,并安排专人封锁事故现场,对井下各个作业点进行人员清场。会理市委、市政府立即成立工作组,负责现场救援、调查、善后处置、安抚家属和舆情管控等工作。
3.应急处置评估结论。事故发生后,事故单位、会理市党委政府及相关部门及时启动应急预案,组织有力,应急处理措施得当,舆情管控和善后处置工作迅速,有效防止了事故扩大和次生事故的发生。
(一)事故发生单位基本情况
会锌公司,州属国有企业,法定代表人、董事长、党委书记:覃某平,营业执照统一社会信用代码:9151340021325061X7,成立于2008年7月18日,注册地址:会理市云甸镇甸沙关,经营范围:选矿、金属矿石销售、矿产资源(非煤矿山)开采、矿产资源勘查等。公司天宝山铅锌矿采矿许可证号:C5100002010033220057538,有效期:2020年8月30日至2030年9月09日,矿区面积:0.1529平方公里,开采标高+2400m~+1943m,开采矿种为锌矿、铅矿,开采方式为地下开采,设计生产规模19.8万吨/年;安全生产许可证号:(川W)FM安许证字〔2022〕0176,有效期限:2022年12月13日至2025年12月12日;公司持有爆破作业单位许可证(非营业性):5134001300161,法定代表人:覃某平,技术负责人:张某伟,有效期至2026年1月3日。天宝山铅锌矿安装有监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、通讯联络系统,设有安全、生产、技术等管理机构,配备有“五职矿长”,采矿、地质、测量、机电等专职专业技术人员,从事爆破作业的爆破员4人。事故发生前矿山处于正常生产状态。
(二)事故相关情况
1.事故现场勘验情况。事故发生地点位于四川会理铅锌股份有限公司天宝山铅锌矿八中段E901采场进路1左切巷,死者被发现时的位置在该左切巷距爆破工作面约2.5m处,距铲运联道与进路1进口交叉处约23.7m,距起爆器操作点约111.2m(见附图);进路1左切巷断面规格为2.5m×2.4m×2.5m(长×宽×高),采用U形钢支护;进路1主巷及左切巷道积水约30cm,爆破工作面处留有爆破矿堆,呈不规则状堆放;局部通风风筒口距进路1主巷爆破工作面约5m,距进路1左切巷爆破工作面约8m;E901采场东南端部布置有一作业人员休息区,该休息区距进路1进口约10m,距事故发生点约33.7m,休息区规格为6.4m×2.2m×2.5m(长×宽×高),休息区内部尽头靠墙设置有动力柜、开关柜等电气控制设备,休息区内设有长凳,墙上挂有防砸背心等衣物、作业工具,放置有有毒有害气体检测、电动铲运检查、班组会议等记录本;E901采场进口监控摄像头距离休息区约61.7m,距离起爆器操作点约18.7m,监控头向采场方向,可监控铲运联道距离约42m;起爆器操作点位于八中段主运输巷与铲运联道交叉处向内约2.5m,距八中段硐口约890m,主运输巷与铲运联道夹角约30。,铲运联道进口段不在起爆器操作点处人员视线范围内。
2.专家论证情况。事故调查组组织专家通过勘验事故现场、询问相关人员、查阅相关资料,对该起事故直接原因进行分析,出具专家意见。
(三)人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡,直接经济损失170.98万元。
(一)事故原因
1.直接原因。通过事故现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料,经综合分析认定,该事故直接原因为:爆破员李某寒违章作业,未确认人员全部撤离到安全区域就实施起爆作业;生产一组组长侯某鹏在爆破作业起爆前擅自返回爆破区。
2.间接原因。
会锌公司:一是矿山爆破安全管理制度不完善,岗位责任制不明确,操作规程缺乏操作性;二是爆破技术管理差,井下二次爆破作业无爆破设计;三是未安排爆破安全员专职从事爆破作业;四是爆破作业现场管理混乱,爆破作业时只有爆破员参加,无爆破安全员、爆破班组长参加,生产作业班组人员违规参与爆破作业,未严格设置爆破警戒,现场管理人员、安全员违规参加爆破确认签字;五是隐患排查整改不到位,爆破作业违章违规行为长期存在。
政府监管部门:会理市有关部门对金属非金属地下矿山民用爆炸物品使用情况的监督管理缺位。
(二)事故性质
经事故调查组认定,四川会理铅锌股份有限公司“9·26”一般爆破事故是一起生产安全责任事故。
联系包矿市领导、云甸镇人民政府未对该矿山民爆物品管理和爆破作业开展安全检查。市应急管理局、市自然资源局均认为矿山民爆物品安全监管不属于本部门监管职责,安全检查中未对矿山民爆物品使用相关情况进行检查。
2023年7-8月,会理市公安局云甸派出所对会锌公司民爆物品安全检查,对发现的问题隐患未及时督促落实整改,未实现闭环管理。会理市公安局认为按《公安部爆炸危险物品安全监督管理局关于对井下民用爆炸物品及爆破作业监管意见的批复》(公治安〔2021〕838号),矿山井下爆炸物品运输、储存和爆破作业不归公安部门监管,所以未对该公司井下爆破作业开展安全检查。
(一)建议移交司法机关处理人员
李某寒,群众,会锌公司天宝山铅锌矿爆破员,负责9月26日八中段E901采场进路1作业面爆破作业,爆破作业过程中违章作业,未确认人员全部撤离到安全区域就实施起爆作业,导致事故发生,对本起事故负有直接责任。因涉嫌重大事故责任罪,已移送会理市公安局立案侦查。
(二)建议免于追责人员
侯某鹏,群众,会锌公司天宝山铅锌矿生产一组组长,9月26日中班,负责八中段E901采场进路1作业面出矿清渣工作。在该作业点准备爆破前,撤离后又擅自返回爆破区,导致事故发生,对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追责。
(三)党纪政务处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料,已移交州纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见,由州纪委监委提出。
(四)对事故相关责任企业及责任人员的处理建议
1.会锌公司,对本起事故发生负有直接管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
2.覃某平,中共党员,会锌公司党委书记、董事长,主持公司党委和董事会全面工作,对天宝山铅锌矿民爆物品管理混乱问题失管失察,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限依法依纪依规处理。
3.刘某怡,群众,会锌公司安全总监兼、安全管理部主任,协助公司主要领导做好安全管理工作,对天宝山铅锌矿民爆物品管理混乱问题未及时发现并督促整改,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限依法依纪依规处理。
4.张某伟,中共党员,会锌公司天宝山铅锌矿矿长,负责天宝山铅锌矿全面工作,未安排爆破安全员专职从事爆破作业导致爆破作业现场管理混乱,对本起事故发生负有主要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限依法依纪依规处理。
5.陈某,中共党员,会锌公司天宝山铅锌矿副矿长,分管生产和技术工作,未组织制定井下二次爆破作业爆破设计,未及时纠正生产作业班组人员违规参与爆破作业,对本起事故发生负有重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限依法依纪依规处理。
6.许某,中共党员,会锌公司天宝山铅锌矿安全办负责人,负责开展日常安全检查、教育培训、隐患排查、查处“三违”行为、安排爆破作业,未及时纠正爆破作业中的违章行为,对本起事故发生负有一般管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限依法依纪依规处理。
(一)严格执行爆破作业相关规定。按照《民用爆炸物品安全管理条例》《爆破安全规程》《从严管控民用爆炸物品十条规定》《凉山州爆破作业现场视频监控录像指导意见》等规定和要求,严格执行爆破器材储存、发放、领用、运输、使用等环节的规定,配齐满足矿山实际生产需要的爆破作业人员。矿山爆破作业必须编制爆破设计,在设计中明确爆破安全距离,警戒范围,预警、起爆、解除警报信号。爆破作业时,在危险区边界应设置明显标识,并派出岗哨。
(二)建立健全企业内部安全管理制度。建立完善企业内部爆破作业安全管理制度、岗位安全责任制度、监督考核制度,细化岗位操作规程。加强岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训,常态化开展“反三违”查处,预防和杜绝习惯性违章行为。
(三)严格爆破作业现场管理。爆破作业时,爆破员、爆破安全员、爆破班组长必须全程参与,全流程摄像记录,并如实填写爆破作业日志。非爆破作业人员严禁参与爆破作业,起爆前必须确认爆破警戒范围内人员全部撤离至安全区域。
(四)深刻汲取此次事故教训。会理市及矿山企业要针对此次事故暴露出来的问题,深刻反思汲取教训,认真组织开展事故警示教育,举一反三,持续深入开展矿山综合整治和矿山重大隐患专项整治2023行动,落实党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任,有效防范各类事故发生。
(五)进一步厘清部门监管职责。会理市政府要认真研究此次事故暴露出的矿山民用爆炸物品监管职责不清、监管缺位、推诿扯皮等问题,按照民用爆炸物品管理相关法律法规,进一步厘清、压实相关部门监管责任,坚决防止由于监管缺位发生类似事故。
来源:凉山州应急管理局