论著｜并联组合血流桥接穿支皮瓣治疗伴血运障碍肢体环形热压伤的临床效果
文摘
科学
2024-07-09 18:14
北京
并联组合血流桥接穿支皮瓣治疗伴血运障碍肢体环形热压伤的临床效果
周树萍 李士民 石英光 郑立武 常超楠 陈俊杰 王焕朋 孙柯 王秀环 刘林嶓
作者单位：解放军联勤保障部队第九八八医院烧伤整形科，郑州 450000；解放军联勤保障部队第九八八医院麻醉科，郑州 450000；郑州大学第一附属医院整形外科，郑州 450000
引用本文：周树萍, 李士民, 石英光, 等. 并联组合血流桥接穿支皮瓣治疗伴血运障碍肢体环形热压伤的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(7): 1-8. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231201-00222.
摘要
目的 探讨应用并联组合血流桥接穿支皮瓣治疗伴血运障碍肢体环形热压伤的临床效果。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2016年4月—2022年12月，解放军联勤保障部队第九八八医院收治4例符合入选标准的伴血运障碍的肢体环形热压伤患者，其中男3例、女1例，年龄24~48岁，累及小腿者2例、前臂者2例。急诊清创后，皮肤软组织缺损面积为20 cm×20 cm~44 cm×20 cm。患者胫前、后动脉缺损长度为13~18 cm，尺、桡动脉缺损长度为9~12 cm。设计并切取血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（面积为20 cm×9 cm~24 cm×21 cm）、血流桥接胫后动脉穿支皮瓣（面积分别为21 cm×13 cm、20 cm×14 cm）。采用血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与血流桥接胫后动脉穿支皮瓣并联组合修复伴血运障碍小腿环形热压伤创面，采用双血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣并联组合修复伴血运障碍前臂环形热压伤创面，同时重建损伤的主干血管。皮瓣供区创面直接缝合或移植腹部中厚皮片修复。术后观察皮瓣及远端患肢血运、成活情况，供受区创面愈合、皮片成活情况。随访观察皮瓣情况，患肢外观、血运及功能情况。末次随访时，根据美国矫形足踝协会评分标准进行足、踝功能评价，按中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准进行腕、手功能评价。
结果 4例患者术后皮瓣及远端患肢均血运良好并顺利成活。3例患者受区创面顺利愈合，但1例前臂环形热压伤患者受区创面后期出现渗出，经再次扩创、缝合后愈合；供区创面均愈合，皮片均顺利成活。术后随访12~24个月，患者皮瓣稍臃肿，肢体外观良好、血运正常、功能恢复较佳。末次随访，2例小腿环形热压伤患者足、踝功能评定为良者1例、可者1例；2例前臂环形热压伤患者腕、手功能评定为优者1例、良者1例。
结论 并联组合血流桥接穿支皮瓣可同时重建受损主干血管及修复创面，既可有效保肢，又能恢复患肢部分功能，是治疗伴有血运障碍的肢体环形热压伤的有效方法之一。
关键词：四肢；穿支皮瓣；显微外科手术；修复外科手术；热压伤；血流桥接皮瓣；创面修复
肢体环形热压伤是机械力与热力所致的复合伤，除皮肤软组织的热压损伤，常伴有血管、神经、肌腱甚至骨质的损伤［1-2］，特别是合并主干血管损伤时，致残率高，严重影响患者的生活质量［3］。血流桥接穿支皮瓣作为一种特殊形式的穿支皮瓣可一期重建肢体主干受损血管并修复创面，是治疗伴主干血管缺损肢体创面的有效方法［4-8］。基于此，本团队探讨应用并联组合血流桥接穿支皮瓣游离移植治疗伴血运障碍肢体环形热压伤患者的效果。本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。纳入标准：（1）机器导致的肢体环形热压伤，肢体皮肤软组缺损并伴血运障碍；（2）损伤肢体创面以远肢体完整者；（3）采用并联组合血流桥接穿支皮瓣治疗者；（4）性别不限，年龄≥18岁且<60岁。排除标准：资料不全者。2016年4月—2022年12月，解放军联勤保障部队第九八八医院（以下简称本单位）收治4例符合入选标准的伴血运障碍的肢体环形热压伤患者，其中男3例、女1例，年龄24~48岁，累及小腿者2例、前臂者2例，烧伤深度均为Ⅳ度，均无骨关节损伤。受伤至入院时间为2~4 h，平均3 h。患者入院后的损伤肢体严重程度评分为6~10分，平均7.75分。患者均伴有血运障碍，因此入院后完善术前准备后即予以急诊手术治疗。根据热压伤创面面积及损伤的主干血管管径，2例小腿环形热压伤患者采用血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与血流桥接胫后动脉穿支皮瓣并联组合的修复方案治疗，2例前臂环形热压伤患者采用双侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的修复方案治疗。对伴屈指深肌腱缺损者，取患肢残留屈指浅肌腱或跖肌腱组织，同期桥接修复。对伴伸肌腱缺损者，切取血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣时携带阔筋膜，采用阔筋膜同期桥接修复伸肌腱缺损。对伴神经缺损者，切取腓肠神经、股前外侧皮神经及隐神经，同期桥接修复。彻底清除坏死皮肤、筋膜，刮除坏死、变性组织，保留有渗血且对电刺激有收缩反应的间生态肌肉组织、功能重要的腱性组织、神经的连续性。彻底止血后解剖修剪患肢主干血管直至健康部位。清创后，皮肤软组织缺损面积为20 cm×20 cm~44 cm×20 cm。其中1例右小腿环形热压伤患者胫前动脉缺损18 cm、胫后动脉缺损16 cm、胫神经缺损9 cm、腓深神经缺损13 cm、屈趾肌腱缺损6 cm，1例左小腿环形热压伤患者胫前动脉缺损14 cm、胫后动脉缺损13 cm、胫神经缺损6 cm、腓深神经缺损8 cm、腓浅神经缺损6 cm，1例左前臂环形热压伤患者桡动脉缺损9 cm、尺动脉缺损10 cm、正中神经缺损8 cm、尺神经缺损4 cm、屈指肌腱缺损4 cm、伸指肌腱缺损5 cm，1例右前臂环形热压伤患者桡动脉缺损10 cm、尺动脉缺损12 cm、正中神经缺损5 cm、尺神经缺损6 cm、小指屈指深肌腱缺损8 cm、环指及小指伸指肌腱缺损4 cm。术前用手持多普勒探测仪探查，确定穿支在皮肤的投影点，根据清创后创面面积及形状，设计血流桥接穿支皮瓣。其中小腿环形热压伤患者于患肢同侧切取血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣，于患肢对侧切取血流桥接胫后动脉穿支皮瓣；上肢环形热压伤患者切取双侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣。血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的切取：先于设计皮瓣外侧缘切开皮肤至深筋膜层，探查找到术前定位的皮穿支；于股直肌与股外侧肌间隙显露旋股外侧动脉降支，并找到皮穿支自降支发出位置，确定皮穿支及其走形后逆行解剖游离穿支至降支，继续游离降支，然后切开皮瓣后缘，完全游离皮瓣，见皮瓣血运良好，依据所需血管蒂长度断蒂。本组患者6个血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣切取面积为20 cm×9 cm~24 cm×21 cm，携带旋股外侧动脉降支及其伴行静脉长度为8~18 cm。血流桥接胫后动脉穿支皮瓣的切取：先于设计皮瓣前侧缘切开皮肤至皮下，于深筋膜下分离皮瓣，找到术前定位的皮穿支，于趾屈肌与腓肠肌间隙找到胫后动脉，保留大隐静脉在皮瓣内，向后掀起皮瓣，沿深筋膜层分离皮瓣直达肌间隔处，并于肌间隔内分离胫后血管，然后再于设计皮瓣后侧缘切开皮肤至深筋膜层，向前分离皮瓣至肌间隔处，完全游离皮瓣，于皮瓣远端用血管夹阻断胫后血管血流5 min，见足部及皮瓣血运良好，保留远近端适当长度的胫后动脉及其伴行静脉、大隐静脉，并切断结扎。本组患者2个血流桥接胫后动脉穿支皮瓣切取面积分别为21 cm×13 cm、20 cm×14 cm，携带胫后动脉及其伴行静脉长度分别为14、17 cm，大隐静脉长度分别为22、21 cm。采用血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣覆盖小腿前外侧创面，血流桥接胫后动脉穿支皮瓣覆盖小腿内后侧创面，将2个皮瓣间断缝合固定后形成并联组合皮瓣。将血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与患肢胫前动脉及其伴行静脉、小隐静脉端端吻合；血流桥接胫后动脉穿支皮瓣携带的胫后动脉及其伴行静脉及大隐静脉与患肢胫后动脉伴行静脉及大隐静脉端端吻合。采用左侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣覆盖前臂桡侧创面，右侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣覆盖前臂尺侧创面，将2个皮瓣间断缝合固定后形成并联组合皮瓣。将左侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与桡动脉及其伴行静脉及头静脉端端吻合，右侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与尺动脉及其伴行其静脉、贵要静脉端端吻合。待吻合的血管通血后再次检查创面内有无活动性出血，若有则予以结扎或电凝止血。缝合创面，在皮瓣下放置引流管。2个血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣供区创面直接缝合，余6个皮瓣供区创面移植腹部中厚皮片修复。术后常规应用烤灯保暖，行抗感染、抗凝血、抗痉挛以及全身营养支持。皮瓣下引流48~72 h，并积极监测皮瓣血供及患肢血液循环，术后14 d拆线。术后及时指导患者及家属配合进行康复锻炼。术后观察皮瓣及远端患肢血运、成活情况，供受区创面愈合、皮片成活情况。随访观察皮瓣情况，患肢外观、血运及功能情况。末次随访时，根据美国矫形足踝协会评分标准［9］进行足、踝功能评价（分为优、良、可、差4个等级）；按中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准［10］进行腕、手功能评价（分为优、良、差、劣4个等级）。本组4例患者术后皮瓣及远端患肢均血运良好并顺利成活。3例患者受区创面愈合，但1例前臂环形热压伤患者受区创面后期出现渗出，经再次扩创、缝合后愈合。供区创面均愈合，皮片均顺利成活。术后随访12~24个月，患者皮瓣稍臃肿，肢体外观良好、血运正常、功能恢复较佳。末次随访，2例小腿环形热压伤患者足、踝功能评定为良者1例、可者1例；2例前臂环形热压伤患者腕、手功能评定为优者1例、良者1例。例1 男，48岁，2016年4月因“机器热压伤导致左小腿皮肤坏死2 h”来本单位就诊。入院体格检查：左小腿远端环形Ⅳ度热压伤，损伤皮肤呈炭化改变及皮革样改变，远端患肢无血运、感觉减退，足踝关节功能障碍。清创后小腿皮肤软组织缺损面积为25 cm×20 cm，可见胫前动脉、胫后动脉、胫神经、腓深神经、腓浅神经缺损。切取血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（面积为18 cm×12 cm）覆盖小腿前外侧创面，皮瓣携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉长度均为15 cm，行端端吻合桥接修复胫前动脉及其伴行静脉、小隐静脉；切取血流桥接胫后动脉穿支皮瓣（面积为21 cm×13 cm）覆盖小腿内后侧创面，皮瓣携带的胫后动脉及其伴行静脉长度均为14 cm、大隐静脉长度为22 cm，行端端吻合桥接修复患肢胫后动脉及其伴行静脉、大隐静脉；切取右小腿腓肠神经长度及股前外侧皮神经，桥接修复胫神经、腓深神经、腓浅神经缺损。大腿及小腿皮瓣供区创面均采用腹部中厚皮片修复。术后皮瓣及远端患肢均血运良好并顺利成活，术后14 d受区创面愈合并予以拆线；大腿及小腿皮瓣供区创面皮片顺利成活。术后12个月随访，皮瓣色泽接近周围正常皮肤颜色、质地柔软，伤口无破溃，患肢外观较佳，远端患肢血运良好，可负重走路，足、踝功能评分为76分、等级为良。见图1。
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例2 男，43岁，2017年9月因“机器热压伤导致右前臂皮肤坏死4 h”来本单位就诊。入院体格检查：右前臂环形Ⅳ度热压伤，损伤皮肤呈炭化改变及皮革样改变，远端患肢血运障碍、感觉减退，腕关节功能障碍。清创后腕部皮肤软组织缺损面积为20 cm×20 cm，可见桡动脉、尺动脉、正中神经、尺神经、小指屈指深肌腱、伸指肌腱缺损。切取左侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（面积为20 cm×9 cm）覆盖前臂桡侧创面，皮瓣携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉长度均为11 cm，行端端吻合桥接修复桡动脉及其伴行静脉及头静脉；采用皮瓣携带的阔筋膜修复伸指肌腱缺损。切取右侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣（面积为20 cm×12 cm）覆盖前臂尺侧创面，携带的旋股外侧动脉降支及其伴行静脉长度均为13 cm，行端端吻合桥接修复尺动脉及其伴行其静脉、贵要静脉；取残存的屈指浅肌腱桥接修复小指屈指深肌腱。左大腿皮瓣供区创面直接缝合，右大腿皮瓣供区创面采用腹部中厚皮修复。术后皮瓣及远端患肢均血运良好并顺利成活，术后14 d受区创面拆线；左大腿皮瓣供区创面愈合，右大腿皮瓣供区创面皮片顺利成活。术后3周因尺侧创面缝合口处出现窦道，伴有坏死组织渗出，再次行扩创手术后创面愈合。术后12个月随访，皮瓣色泽接近周围正常皮肤颜色、质地柔软，伤口无破溃，患肢外观较佳，远端患肢血运良好，腕部及手部功能恢复较佳，腕、手功能评分为81分、等级为优。见图2。
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热压伤是一种复合型损伤，既有机械性压力损伤，又有高温烧伤，烧伤的深度受机械表面的温度及受压时间的影响，特别是Ⅲ、Ⅳ度热压伤不仅会造成皮肤软组织的损伤，还会造成不同程度的血管、神经、肌腱甚至骨关节的损伤外露［11］。热压伤的特点之一是损伤组织与正常组织界限不清，因此间生态组织判断困难，清创难度大。对于无血运障碍的热压伤创面，常予以早期削痂，多次扩创，直至创面培育良好后予以皮片或皮瓣移植修复。但对于伴有血运障碍的肢体环形热压伤这一种特殊类型的热压伤，其治疗的关键是一期重建肢体血运，同时采用皮瓣修复创面。同时如前臂、小腿等部位，其损伤后直接影响手部、足踝部的功能，虽然功能恢复主要取决于伤情，但尽快修复创面能最大限度地保存手部或足踝部功能［11-12］。特别是当与功能密切相关的神经、腱性组织、骨外露时，早期予以血运丰富的皮瓣修复，能最大限度地保护神经、肌腱等组织，并为骨折愈合提供良好修复环境。伴有血运障碍的肢体严重热压伤，其治疗难点如下。（1）创面清创，特别是间生态组织的存留，需要丰富的临床经验。若清创不彻底，术后易发生软组织坏死液化，造成感染甚至血管侵蚀发生栓塞，导致皮瓣坏死甚至肢体坏死［11］。本组患者均为机器高速运转时挤压摩擦导致的肢体环形皮肤软组织坏死，其特点为皮肤坏死界限清晰，但皮下组织坏死界限不清晰，从而导致清创难度大。特别是针对间生态肌肉组织的清创，若清除过多会影响功能，若清除不够则易出现肌肉坏死液化。坏死的肌肉组织颜色晦暗、无渗血、对电刀刺激无收缩反应；间生态肌肉组织色泽暗红或稍灰白、有渗血、对电刀刺激仍有收缩反应；清除肌肉时以刮除为主，刮除明显坏死的肌肉组织直至渗血的间生态肌肉组织，同时保留具有重要功能重要的神经、腱性组织的连续性。（2）血管健康程度判定。肢体近心端肌肉发达，血管位于肌间隙，创面内血管不易受损，但肢体远端肌肉少，腱性组织多，主干血管位置相对表浅，因此血管损伤往往较重，因此术中血管健康程度的判定非常重要。血管健康程度主要根据临床经验判定，健康的血管外膜颜色红润，管壁均匀，搏动良好，可正常搏动性喷血；热压伤导致血管损伤后在显微镜下观察可见血管外膜呈深灰色，血管内壁不均匀，血管搏动血流弱，血管受到刺激时不收缩或钝化。本组患者肢体主干血管存在长段缺损，术中清创探查时将远心端血管断端解剖至正常软组织内，以确保血管健康；近心端血管断端的健康判定标准为血管周围肌肉无损伤，血管搏动良好，可正常搏动性喷血。血管修复后即刻顺利通血，血管远端波动正常，皮瓣血运及肢体血运恢复正常。若出现血管痉挛导致的血管搏动差、喷血不活跃，在向外膜内注射盐酸罂粟碱注射液及热敷后可缓解血管痉挛，恢复血管正常搏动及喷血。（3）肢体功能同期重建，尽早进行功能锻炼以便功能恢复最佳。针对伴有神经、肌腱缺损的热压伤创面，常规分2期进行治疗：Ⅰ期修复创面，Ⅱ期重建功能及修复神经缺损，存在治疗时间长、手术次数多及失神经支配后的肌肉萎缩等情况。本组患者均同期进行创面及肌腱、神经修复，术后即可指导患者进行患肢被动功能锻炼，术后4周开始主、被动功能锻炼，本组患者患肢功能恢复均较佳。血流桥接穿支皮瓣是一种特殊类型的穿支皮瓣，常见的有血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣和血流桥接胫后动脉穿支皮瓣［13-15］。股前外侧皮瓣可切取面积较大，位置隐蔽，可嵌合肌瓣，且携带的旋股外侧动脉降支血管远端管径与尺、桡动脉血管管径匹配度高［16］。血流桥接胫后动脉穿支皮瓣可携带胫后动脉及其伴行静脉、大隐静脉，与患肢胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉血管管径匹配。为更好地匹配肢体缺损血管管径，以利于患肢血液循环恢复能达生理循环状态［17］，故本组2例小腿环形热压伤患者采用血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与血流桥接胫后动脉穿支皮瓣并联组合治疗，2例前臂热压伤患者采用双侧血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣并联组合治疗［18-21］。本术式的优势如下：（1）保肢治疗的成功率高。深度热压伤或烧伤等创面，当伴有主干血管损伤时，远端患肢会出现血运障碍，肢体易缺血坏死。血流桥接穿支皮瓣既可重建主干血管血液循环，恢复远端患肢血运，同时还可修复创面，提供局部丰富血供，有效保护创面内血管、神经、肌腱、骨质，降低创面感染及骨坏死风险［22-26］；（2）患肢功能恢复更好。若热压伤创面伴有神经、肌腱等缺损，一期修复后能减轻失神经支配的功能退变、肌肉萎缩或失肌腱后的功能障碍等，配合早期的功能锻炼，更有利于患肢功能恢复［11］；（3）皮瓣成活率高。血流桥接旋股外侧动脉降支穿支皮瓣及血流桥接胫后动脉穿支皮瓣是临床最常用的修复伴主干血管缺损创面的皮瓣，皮瓣血管穿支恒定，血运稳定［27-29］；一期行血流桥接穿支皮瓣移植手术，吻合的受区远近端血管健康，血管周围软组织正常，血管吻合难度小，术后血管危象发生率低；（4）治疗周期短、经济效益高。血流桥接穿支皮瓣具有良好血运，可为创面提供良好的血供，有利于修复的神经、肌腱成活，也有利于创面的愈合，可缩短治疗时间，减轻患者痛苦，降低费用。本术式的不足如下：（1）较为复杂，需要经验丰富的团队协作；（2）切取血流桥接胫后动脉穿支皮瓣会损伤1条小腿主干血管。本术式注意事项如下：（1）创伤相对较大，术前应全面评估患者身体状况，以及做好充分的术前准备，如备血、人员分组配合等。同时术前对穿支血管的精准定位［30-33］，精准设计皮瓣，可减轻皮瓣供区副损伤。（2）热压伤创面的清创是关键，特别是对间生态组织的清创，需仔细观察组织损伤程度，保留功能相对更重要的间生态组织［11］。（3）皮瓣切取时需携带足够长度的血管蒂，便于在受区吻合时需调整动静脉张力及走行，避免血管扭转或卡压，还需注意吻合的张力，避免血管危象发生［34］。（4）若术中移植腓肠神经、股前外侧皮神经等桥接修复热压伤肢体主干神经缺损时，须采用筋膜组织或者肌肉组织包裹神经，避免神经因局部炎症刺激坏死；（5）术中供受区均需彻底止血，术中于皮瓣下放置引流管，以防积血影响皮瓣血运［35］。（6）尽早开始并坚持综合性康复治疗，对患者功能的恢复有着很重要的作用。并联组合血流桥接穿支皮瓣可同时重建受损主干血管及修复创面，既可有效保肢，又能恢复患肢部分功能，是治疗伴有血运障碍的肢体环形热压伤的有效方法之一，值得临床推广应用。作者贡献声明
周树萍：酝酿和设计研究、撰写与修改论文、实施手术、收集数据、经费支持；李士民：实施手术、研究指导；石英光、郑立武、常超楠、陈俊杰、王焕朋：实施手术、收集数据；孙柯：收集数据；王秀环、刘林嶓：研究指导参考文献略
引用本文: 程贺云, 巨积辉, 赵强, 等. 游离腓浅动脉穿支皮瓣修复手部中小面积热压伤创面的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(6): 546-551. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220623-00256.
引用本文: 刘飞, 闫炜琪, 马强, 等. 股前外侧血流桥接嵌合穿支皮瓣游离移植治疗伴主干动脉缺损的上肢复合组织缺损的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志,2024,40(2):172-179.DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20231103-00176.
引用本文: 中国老年医学学会烧创伤分会, 中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会, 中国医师协会创面修复专业委员会. 热压伤创面临床诊疗全国专家共识（2023版）[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(3): 201-208. DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20220608-00227.
引用本文: 周飞亚, 张弦, 蔡乐益, 等. 精准定位的微型股前外侧穿支皮瓣修复手指中等面积皮肤软组织缺损的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(2): 165-171. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231030-00150.
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