楔子
花季的烂漫，雨季的忧愁，随着年轮逐渐淡忘，沉淀于心的，一半是对美好的追求，一半是对残缺的接纳。曾经看不顺眼，受不了的，如今再看，不过淡然一笑。
东流逝水，叶落纷纷，荏苒的时光就这样悄悄地、慢慢地消逝了。一年，一岁，渐渐接近，偷偷远离，我整理凌乱的思绪，感觉捉不住的时光毫不留情地跃出指间的缝隙。
记得那是刚过春节，医院人潮涌动，如同繁忙的集市，皮肤科的门诊更是人满为患。诊室的门打开，是一对中年夫妇。
那位母亲递上一张病理报告单，毛宁老师接过后仔细看后说到：“这是在合肥医院做的病理，已经确诊了吧。”
“是的。”那位母亲回答到。
“那这次来就诊想解决什么问题呢？”毛老师又问道。
那位母亲当即回答：“来开点药，顺便再咨询一下。”
毛老师说：“硬化性萎缩性苔藓，无法治愈，只能用药控制临床症状，暂缓疾病的进展，这些都了解吧？”
那位母亲似还不死心：“真的没有办法治愈吗？她才21岁啊！只要能治好，我们不在乎花多少钱！”
毛老师仔细地解释说：“非常能理解你们父母的心情，但是这个疾病以目前的医疗水平确实是无法彻底治愈，只能控制病情，防止继续进展。这个情况你们家属需要知道，可以暂时不要告诉患者本人，以免影响她的情绪和治疗积极性。”
那位母亲当即说：“她现在的情绪很不好，和她沟通她也不听。”
毛老师当即建议：“这样可不行啊，患者今天来了吗，在的话叫进来吧，我和她沟通一下。”
不多时，一个女生进来了。毛老师耐心地从多个方面开导她，并进行了详尽的疾病宣教，让她心境情绪得到了极大的缓解，对自身的病情也有了更直观的了解。
患者走后，毛老师和我们说：“花一样的年纪，却患上了硬化性萎缩性苔藓，这种情况我们尤其要注意患者本身的心理压力，我们要和家属进行沟通多方面开导患者，让她能正视本身的问题并能积极的面对它。”
下班后我久久不能平静，立刻仔细查阅相关资料，收获颇丰。
萎缩性硬化性苔藓（LSA）是一种好发于女性外阴部的慢性疾病。典型表现为淡白色或象牙白色的萎缩性硬化性斑片，界限清楚，边缘有散在小丘疹，阴道口变窄。自觉症状主要为剧烈瘙痒，有时为烧灼样痛。
病因及临床表现：病因不明，女性多见，本病常见于绝经期前后女性 (50-6 0岁），青春期前发病( 8-13岁）者占 7 % -15%。好发部位为阴蒂包皮、小阴唇、唇间沟、大阴唇内侧、唇后联合、会阴，部分患者肛周可受累 (儿童多见）。肛周同时受累时可与外阴病变共同形成“8”字形外观。90%以上患者有瘙痒，夜间尤甚。发生糜烂和皲裂时往往伴有疼痛，儿童患者自觉局部刺痛和烧灼感,并常伴有排尿或排便困难。皮损早期可仅表现为非特异性红斑及水肿。典型表现为境界较清楚、菲薄而带有光泽的色素减退或脱失斑，如象牙白或瓷白色，表面可呈潮湿浸渍或苔藓样改变，轻微搔抓或摩擦等机械性刺激后易引起糜烂、裂隙和紫瘢。儿童更常见紫癜和瘀斑。少数患者继发癌变主要表现为原硬化性苔藓皮损上出现快速生长的结节、经久不愈的溃疡、角化性斑块、菜花状肿物等。
临床治疗及注意事项：近年来的研究发现，外阴硬化萎缩性苔藓可能与多种癌基因、抑癌基因突变及其表达异常存在着密切联系。在外阴硬化萎缩性苔藓和外阴鳞状细胞癌的相关癌基因中，以p53，p16关系最为密切；HPV和hTERT在从外阴硬化萎缩性苔藓到外阴鳞状细胞癌的转变过程中也起到一定作用。
本病治疗的主要目的是改善症状，还可减缓或阻止皮肤萎缩硬化及继发癌变，应终生随访。
（一）消除诱因：对伴有糖尿病、滴虫性或霉菌性阴道炎者等，应行治疗。少食辛辣食物，保持外阴清洁，避免肥皂反复擦洗、搔抓及使用有刺激性药物。可服多种维生素及镇静、脱敏剂。
（二）内用药物：①维生素A ：7.5万单位/天，分3次服，连续服用2~3个月，应注意眼部的不良反应。
②维生素E：100mg，每日3次，连续3~6个月。
③维A酸类药 ：维 A 酸类药对糖皮质激素治疗无效的难治性硬化性苔藓患者可能有一定的作用。阿维A酯0.6-1mg / （kg·d )，分次口服，疗程常为3个月。阿维A 20-30mg/ d，口服16周，能获得更显著的临床疗效。维胺脂25 mg，每天3次，或用异维 A 酸10 mg，每天2次，均为1个月一个疗程，根据病情变化，考虑是否减量或继续用。一般疗程为3个月。
④司坦唑醇（康力龙） ：2 mg，每天3次，共3个月，治疗闭塞性干燥性龟头炎，疗效较好。此药为同化激素，强效纤维溶解剂。
⑤对氨基苯甲酸钾 ：4~24 g / d ，分次口服，持续用药6~8个月。对耐其他药物不同部位的硬化性苔藓有一定疗效，其具有抑制成纤维细胞的增殖和抑制胶原合成。
⑥雷公藤多苷：20 mg，每天3次。对大疱和血疱性损害的减退有效。
⑦其他内服药：柳氮磺胺吡啶2~4g/d，羟氯喹125~150mg/d，以及抗组胺类药。女性围绝经期患者可用己烯雌酚10 mg / d，分3~4次口服，可能有效。累及肛门引起便秘或肛裂疼痛者，宜多服润肠剂及外用温和的润滑剂。如疼痛明显，可用阿米替林治疗。
（三）外用药物：①糖皮质激素，是治疗本病的首选药物，常选用强效糖皮质激素霜或软膏，其中0.05％丙酸氯倍他索霜（软膏）或0.1％糠酸莫米松霜外涂或封包为本病的一线治疗药物，当治疗获得明显改善后，可逐渐减少使用次数或改用较低效糖皮质激素。
②钙调磷酸酶抑制剂 ：1％吡美莫司或0.1％他克莫司软膏，外用，每天1~2次，2~3个月后可使硬化性苔藓损害体征和症状缓解或消失，效果较好，无明显的不良反应，耐受性较好，可长期缓解达1年以上。
③0.1%维A酸乳膏：每晚1次，但应注意刺激反应。可与糖皮质激素联合应用
④性激素制剂：2％丙酸睾酮软膏或霜、黄体酮软膏、己烯雌酚软膏。
（四）激光和液氮冷冻治疗：外用药无效的硬化性苔藓患者对冷冻有效，能迅速缓解瘙痒等症状，50％的患者可缓解约3年。光动力疗法对女阴硬化性苔藓有一定疗效。
（五）手术治疗：中、重度不典型增生，或经非手术治疗经久不愈的溃疡、皲裂，可考虑手术。
临床工作中，作为一名医生，与患者沟通是我们日常工作中最重要的一环，这不仅仅是传递诊断结果和治疗的过程，也能增强患者的依从性和治疗效果。当患者理解自己的病情、治疗方案和预期效果时，他们更有可能积极配合治疗，并取得更好的疗效。此外，门诊良好的沟通还能帮助我们建立起与患者的信任关系，通过耐心倾听、解答疑问和提供支持，我们能够赢得患者的信任和尊重，从而共同努力实现健康目标。
点评
在住院医师的培养过程中，门诊的轮转培训是不可或缺的，相对住院患者，门诊中的患者多为初诊，病情多样，提供了更为真实和全面的临床训练场景。门诊是患者就诊的场所，门诊就诊患者的诊疗服务应被置于首位。一切教学活动均应在保证门诊诊疗质量的前提下进行。门诊教学应在患者及家属的充分知情同意下开展。
教学门诊为规培医师提供了一个从病史采集、体格检查、诊断思路形成到治疗方案制定的全方位训练机会，使他们能够深入理解门诊常见问题的处理、慢病管理、疾病筛查、健康管理以及医患关系等重要问题，规范和高质量完成门诊实践的重要步骤。
因此，教学门诊培训的重点在于培养住院医师在实际工作中运用知识和技能的能力，也是医学教育中不可或缺的一部分。
指导老师、责任导师：皮肤科 毛宁
编辑：宣传科
