“声嘶力竭”怎么办？儿童声带麻痹的评估及康复治疗

声带麻痹（vocal cord paralysis）是支配喉部肌肉运动的神经受损引起的声带运动障碍，包括喉返神经麻痹或迷走神经麻痹。喉返神经的临床解剖，如图1所示。儿童声带麻痹（pediatric vocal fold paralysis）可以是单侧或是双侧，主要表现为声音嘶哑和喉喘鸣，严重者会影响患儿喂养及发育。儿童声带麻痹分为先天性及迟发性，前者占先天性喉部异常的第二位（15%~20%），发病率仅次于喉软化症。

新生儿期喉部的呼吸功能优先于言语功能，此时声带软骨部的声门裂面积较大，软骨部/膜部长度约7:3。随着言语功能的发育，膜部也随之变化。成人的甲状软骨板呈“Ｖ”形，而儿童的甲状软骨板角度较大，稍圆。儿童喉软骨尚未钙化，较成人软，行甲状软骨和环状软骨触诊时，感觉不如成人明显，Ｘ线和CT显影也较成人差。由于儿童解剖、生理特点及生长发育特征与成人相比差异较大，儿童声带麻痹的诊断与治疗具有其特殊性。如图2所示。

图1喉返神经的临床解剖

图2 婴儿（A）与成人（B）喉位置比较（图源《吞咽障碍评估与治疗：一生透视》

引起儿童声带麻痹的病因有很多，主要包括先天性、医源性因素、神经源性因素、外伤（产伤）、炎症或代谢异常等。喉镜下声带麻痹分型如图3。

（一）产伤：新生儿声带麻痹以产伤为多见，占5%~20%，多数为产钳损伤。

（二）医源性因素：主要是由于手术导致迷走神经或喉返神经损伤，以单侧声带麻痹最为多见。

（三）神经源性因素：中枢神经系统病变是导致婴儿及儿童双侧声带麻痹一个主要原因。脑积水、脊髓脊膜膨出、缺氧性大脑性瘫痪、脑出血等牵拉或压迫迷走神经或损伤其神经核团导致双侧声带麻痹。

（四）感染性因素：儿童免疫力相对较差，神经系统易受病毒等感染损伤，这也是造成儿童声带麻痹的常见原因。

（五）先天因素：包括先天性心脏病(如动脉导管未闭等)、先天性神经系统发育异常等，可导致先天性单侧或双侧声带麻痹。

图3喉镜下声带麻痹分型

儿童声带麻痹常常表现为不同程度的发音障碍、喉喘鸣、误吸和呛咳等，这些临床表现严重影响了儿童的生长发育及生活质量。在年龄较小的儿童中，喉喘鸣是声带麻痹最常见的症状。随着儿童逐渐成长，声带麻痹导致的发音障碍会严重影响到儿童的言语发育。其中，单侧声带麻痹主要表现为声音嘶哑伴轻度喉喘鸣，气息样哭声或误吸；双侧声带麻痹儿童发音功能多为正常，但喉喘鸣更为严重，常表现为高调喉喘鸣伴呼吸困难。患儿的喉喘鸣，如图4所示。

图4喉喘鸣

儿童声带麻痹的康复评估主要集中在嗓音功能评估和吞咽功能评估。嗓音功能评估有利于评价声带麻痹儿童嗓音障碍程度、鉴别诊断及分析治疗效果。吞咽功能评估内容包括患儿病史、口腔结构和功能、呼吸状况，营养性吸吮等方面。

（一） 嗓音功能障碍评估

首先通过会话观察记录患儿的基本情况，例如观察患儿有无自发语言，患儿哭泣时是否伴有喉喘鸣等。同时和患儿家属沟通患儿的言语表达情况。其次，开始对患儿的构音情况进行检查，包括谈话、单词、复述等检查。若患儿年龄较小无法配合全部检查时，可通过简单音节的发音进行构音检查：口唇发音（b、p、m、f），舌发音（d、t、n、l、g等），舌根发音（h）等。

同时，康复治疗师也可以使用相关的量表对患儿的嗓音功能进行评估，例如：主观听感知评估（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain scale，GRBAS）量表和共识听觉-感知语音评估（consensus auditory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）。GRBAS量表要求康复治疗师在0～3级（正常、轻度、中度和高度）范围内评估患者嗓音质量的5个参数（等级、粗糙度、呼吸声、虚弱和应变）。CAPE-V要求患者执行3项特定的发声任务，评估整体严重程度、粗糙度、呼吸声、应变、音调和响度6种声音质量。

我国民政部于2023年8月28日发布了《儿童言语功能评估服务指南》，关于更多儿童嗓音功能的评估可参考此标准指南，相关链接为：

https://xxgk.mca.gov.cn:8445/gdnps/n2445/n2575/n2580/n2582/n2589/c1662004999979994651/attr/301251.pdf

图5 治疗师对患儿构音情况进行检查

（二） 吞咽功能障碍评估

目前用于评估吞咽功能的检查手段主要有吞咽造影检查(video fluroscopic swallowing study, VFSS)（如图6）和软管喉镜吞咽功能评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)（如图7所示）。VFSS的优势在于能够客观实时评估吞咽各时相的表现和评估吸吮-吞咽呼吸协调的时序，但婴幼儿对射线较敏感，再加上婴幼儿易哭闹不配合，检查过程不能反映婴幼儿的真实进食情况，因此限制了临床应用；FEES检查能更好地反映从鼻咽到喉咽解剖结构及分泌物积聚情况，在评估吞咽解剖结构及大量分泌物积聚时，FEES优于VFSS，但对吞咽器官之间的协调性不能做出直观评价。

图6 吞咽造影检查 

图7 软管喉镜吞咽功能评估设备

双侧声带麻痹患儿呼吸困难的发生率较单侧声带麻痹高，对患儿的危险系数更高，应将建立通畅、安全呼吸通道作为首要的考虑。双侧声带麻痹多以气管切开或声门扩大术等手术方式来进行治疗。而单侧声带麻痹临床表现以声音嘶哑、发声无力为主，多数患儿通常不需要手术治疗。部分单侧声带麻痹患儿随着年龄增长以及喉的发育，发声可逐渐自愈。但对于合并轻度吞咽障碍和发声障碍的单侧声带麻痹患儿可选择吞咽训练和嗓音训练等无创康复治疗方式。即使是接受了手术治疗的单侧或双侧声带麻痹的患儿，吞咽及嗓音训练也有助于患儿术后嗓音的更快恢复。

（一） 吞咽康复治疗

1. 治疗性进食训练

主要对咽喉肌进行训练，用力吞咽，通过喉上抬运动进行康复治疗，治疗性进食时辅助患儿吞咽时喉上抬，由被动过渡到主动摄食吞咽。在治疗性进食训练时可结合患儿的进食习惯进行。

2. Shaker训练法

Shaker训练法是指受试者（去枕）仰卧位，肩部接触地板。抬头，保持1min，休息1min，做3个循环。再以连续的动作抬起头部30次，不需要保持。头抬得足够高，能够在不将肩膀抬离地面的情况下看到脚趾。此方法通过增强咽部的肌肉力量，减少食物残留，降低误吸风险。此方法对患者自身耐力和配合度要求较高，更适用于大龄儿童。

图8 治疗性进食训练

（二）嗓音康复训练

嗓音康复训练多适用于大于6岁的儿童，嗓音训练的目的是促进声门闭合，训练声带的有效振动，改善喉肌的力量与灵活度，并增强呼吸时腹部力量的支持，从而提高发声效率和嗓音质量。

1. 声带放松

声带麻痹的儿童声音低沉、沙哑、音调较低，首先通过放松声带的方式帮助患儿感知自身音调。例如可以通过双唇打嘟的方式来进行声带放松，保持上身稳定，自然闭唇，深吸气，气流由肺部发出，呼气时双唇振动并带动声带振动向正前方发“嘟”的音，可通过重复、速度、音调等不同变化去变动训练难度。

2. 腹式呼吸训练

为了以更放松的呼吸方式来支持发声，并为嗓音训练提供良好的呼吸支持。让患儿坐位或卧位，全身自然放松，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收。尽量避免胸部的起伏和肩部的抬高。可鼓励患儿进行腹式呼吸的训练。训练时间可因人而异。

3. 起音训练

单侧声带麻痹患者嗓音训练的核心是促进患儿的声带闭合，建立正确的起音方式。可通过全身用力的方式带动发声器官发力，使声带闭合，同时改善儿童发声无力的症状。例如用力推椅法，让患儿坐在椅子上，两手放在椅子两边，在用力上拉椅子的同时发韵母的音，例如“[a o e I ]”，韵母是由声带振动发出的声音，并不受到其他器官的阻挡，可有效振动声带。

4. 提高音质训练

声音嘶哑是单侧声带麻痹儿童的最常见症状。在放松声带、改善呼吸方式、提高声带闭合等方式改善了气息音的基础上，可再进一步对患儿的音质进行提高。例如练习发气泡音。气泡发音是通过柔和的气泡式发音，使患者的声带进一步放松，同时增强声带的内收能力和闭合时间，从而改善患儿由于声带闭合不全导致的声音嘶哑症状。

图9 起音训练

姓名：刘蔼霞

职务：康复治疗师、耳鼻咽喉睡眠技师

单位：东莞市妇幼保健院

擅长：

熟悉儿童言语语言障碍标准化评估，语言发育迟缓及构音语音障碍的儿童言语康复。熟悉睡眠监测，提供专业的睡眠评估及睡眠疗法。

曾于广东省第二中医院完成学习进修，对脑卒中后进行的心肺康复、吞咽与言语康复、步态训练等均有一定掌握；曾参与完成多次广东省省市级科研项目立项及结项（含重点项目、一般项目）；已发表3篇期刊论文，1篇北大核心，2022年卫生技术评估方向论文被评选为第十五届中国卫生技术评估论坛壁报交流

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