在临床工作中，患者常常出现躯干过度屈曲现象，尽管腰部控制较好，但躯干伸展仍然较差。在对胸部进行操作后，躯干直立程度明显改善。在本文中，胸部指胸椎、肋骨、肋软骨、剑突所组成的区域及附着于上的神经、肌肉、软组织等，不对胸腔内容物进行讨论。
01
胸椎活动的重要性
躯干的前屈和后伸均使用“髋关节策略”和“脊柱策略”的组合策略进行，前屈时胸腰椎弯曲，骨盆相对于股骨向前倾斜，后伸时胸腰椎伸展，骨盆相对股骨向后倾斜，在这两个运动中胸椎活动度都不大。
偏瘫患者长期胸部屈曲，躯干伸展能力较差，为获得高效的活动，在胸部7-9椎体这个水平的胸廓所围成的环（中枢关键点）进行操作，更容易获得包括胸部在内的整个躯干的稳定和分节运动，这对于步行和上肢够取运动也有着非常重要的作用。同时，在中枢关键点这个区域也是胸椎旋转活动最大的区域，而良好的躯干旋转是完成日常生活所必需的。
02
导致胸椎活动度差的不良因素
一个良好的姿势控制，首先要求该区域具有良好的力线，因此，任何导致胸部对线不良的因素，都应该被积极发现。这些可能的因素有：胸椎的弧度常常过大，尤其是偏瘫患者这个现象更加明显，这通常是胸大肌、胸小肌过紧或骨盆后倾、头部前倾导致，当然因脑桥网状脊髓束受损导致的躯干肌肉迟缓也是重要原因之一；颈胸或胸腰段连接处活动不足，胸椎分节运动不充分等。
03
改善胸部活动的手法治疗法
针对偏瘫患者容易出现的胸屈过大的问题，除了可以直接松解前面的胸大肌、胸小肌外，可以在仰卧位将双手放在两侧的第7~9胸椎椎间关节和肋椎关节处，将这个部位作为施力点和支点，利用胸廓的重量轻轻旋转，诱导椎间关节的伸展和肋椎关节向下方的旋转运动。同时手指活动胸椎椎间关节和肋椎关节，用手指进行松解，恢复关节周围肌群的黏弹性。中枢关键点作为作用点出现反应，便能够感受到驼背的减轻。然后通过上肢的活动再加强胸廓的伸展能力。
在坐位下胸椎屈曲过大，针对骨盆向后方过度倾斜引起的胸椎屈曲过大，可先通过使骨盆回归中立位进行矫正。治疗师在患者后方或坐或跪位对其进行操作，用额头轻轻接触向后方突出的下部胸椎作为参照点，从双侧的骶髂关节上部用大拇指激活多裂肌，以向上推动椎间关节的感觉促进伸展运动，使骨盆接触面维持稳定。
在提高骨盆和下部躯干的稳定性后，将双手放在胸廓侧方的中枢关键点，通过先向后方轻度屈曲胸椎然后再次伸展胸椎，同时也诱导胸廓前方的扩张，然后反复进行此运动，最终能使运动自动进行。以此来改善胸椎伸展。当前锯肌和背阔肌的走形存在左右差时，增加拉伸以调整肌肉力线。
为进一步提高胸椎的分节运动，在胸廓的前后方向操作中枢关键点，将上身的质心向非患侧侧方移动，进行离心性伸展，促进躯干侧弯，这时，非偏瘫侧骨盆和躯干略前方旋转，进而伴随着胸廓的活动自动地出现该侧肩胛骨上提、外展、上旋。接着，在患侧进行同样的操作，诱导患侧躯干的主动运动。在治疗过程中必须维持骨盆的稳定和躯干的伸展状态。
以上是对胸部活动在躯干姿势控制中的一些简要说明，对姿势控制来说，躯干的每个部位都需要处理，其中做为中枢关键点的胸部更需要重视。
参考文献
1.Bobath概念的理论与实践（基础篇）
2.胸椎评估整合与治疗
3.Lee DG. Biomechanics of the thorax - research evidence and clinical expertise. J Man Manip Ther. 2015 Jul;23(3):128-38. doi: 10.1179/20426
Therapist's Arrival
作者：
姓名：明翰
单位：晋城大医院王台分院
职务：主管治疗师、中共党员
擅长：中枢神经系统损伤后的康复治疗，在偏瘫异常姿势的评估、分析与处理中具有丰富经验。
曾在华西康复医学中心进修，对Bobath理念，运动在学习等体系均有一定掌握。
作者不易，感谢打赏
主编： | 刘洋 连云港长寿医院康复中心 魏婧 “治疗师来啦”平台主编 |
常务主编： | 谭治军 潍坊市第二人民医院 |
编辑： | 谢洋州 重庆市梁平区医院 |
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