瞳孔检查对患者的配合程度要求低，对于婴幼儿、老年人及重病患者，仍可行瞳孔检查。瞳孔检查可反映患者无法主观控制的视功能信息，掌握正确的瞳孔检查方法，对眼科疾病的临床诊断具有重要意义。瞳孔检查包括瞳孔的大小和形态、瞳孔是否对称、瞳孔的对光反应情况、是否存在相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）和近反射等。本篇文章主要介绍瞳孔的对光反射检查，仅供参考。
瞳孔受交感神经和副交感神经支配。交感神经兴奋使瞳孔散大，副交感神经兴奋使瞳孔缩小。
瞳孔的交感神经支配为三级神经元链。一级神经元起始于下丘脑后部，向下延伸通过脑干到达脊髓和Budge睫脊中枢突触（C8-T2水平）。在中脑，交感神经走行毗邻滑车神经核。二级神经元离开脊髓后沿腹部和胸部脊髓旁交感神经链走行达肺尖, 在颈部与颈动脉相关联，在下颌角处颈上神经节内形成突触，由此发出三级神经元。支配眼部的交感神经纤维在颈内动脉血管外膜内穿行入颅，进入海绵窦，随后汇入三叉神经眼支入眶。眼交感神经纤维支配瞳孔开大肌、Müller肌和下睑缩肌。支配面部汗腺及血管舒张的交感神经纤维沿颈外动脉分支走行，在颈上神经节处离开。
副交感神经系统起源于视网膜神经节细胞，支配瞳孔的神经纤维与视觉纤维相伴行。瞳孔运动纤维在到达外侧膝状体前离开视束，通过上丘臂到达中脑顶盖前区。双侧中脑顶盖前核通过中间神经元与双眼瞳孔副交感神经纤维相交联。顶盖前核通过轴突与双侧E-W核交联。副交感传出纤维离开E-W核后并入动眼神经到达眶内睫状神经节。节后神经纤维支配收缩瞳孔的瞳孔括约肌和负责调节的睫状肌。瞳孔括约肌神经肌肉接头处乙酰胆碱释放导致瞳孔收缩。
室内光线环境下，健康成年人瞳孔直径为3~4 mm。直径<2 mm者称为瞳孔缩小，直径>5 mm称为瞳孔散大。老年人瞳孔较小，年轻人和焦虑者瞳孔偏大。在暗光线环境下检查，约20%健康人双眼瞳孔直径可相差≥0.4 mm，在通常室内光线环境下仅10%健康人存在此现象，称为生理性瞳孔不等。3%~4%健康人双眼瞳孔直径可相差1.0 mm以上。瞳孔不等可为生理性，也可为病理性。确定瞳孔不等是生理性还是病理性，需在明光线和暗光线环境下分别测量瞳孔直径。生理性瞳孔不等在明光线和暗光线条件下，瞳孔直径不等的程度相对一致。除光线和调节外,年龄、精神状态、药物等都会影响瞳孔大小,当瞳孔太大/小或者2侧直径相差1mm均提示可能存在神经系统问题。
瞳孔对光反应检查包括直接对光反应检查和间接对光反应检查。直接对光反应是指在暗光线环境中，用适度光源直接照射一眼瞳孔时，该眼瞳孔缩小。间接对光反应是指在适度光源照射一眼瞳孔时，对侧眼瞳孔缩小。检查时可使用间接检眼镜或聚光式手电筒光源。光源照射一眼瞳孔时，尽可能避免影响对侧眼。检查时用光源照射一眼瞳孔，观察双眼的瞳孔对光反应。在观察瞳孔间接对光反应时，同时用一个暗光源斜照对侧被观察眼效果更佳。
瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→视束→顶盖前核→两侧缩瞳核→两侧动眼神经→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。因此一侧眼的光线刺激可以同时引瞳孔括约肌起双眼瞳孔缩小。
1、笔式手电筒和远距视标
2、照明尽量昏暗，但允许看清被检者的瞳孔，检查者距离被检者约25cm,但不能阻挡视线（为了不让被检者动用调节）
3、被检者摘去眼镜，指导被检者注视远视力表上的最大视标
1、指导被检者注视远距视标
2、将光照向右眼瞳孔，观察右眼瞳孔大小和该眼缩小的速度；重复两次
3、将光照向左眼瞳孔，观察左眼瞳孔大小和该眼缩小的速度；重复两次
1、指导被检者注视远距视标。用手将两眼隔开，以挡住光线
2、将光照向右眼瞳孔，观察左眼瞳孔大小和该眼缩小的速度；重复两次
3、将光照向左眼瞳孔，观察右眼瞳孔大小和该眼缩小的速度；重复两次
双侧直接或间接对光反射均存在，说明正常；
直接对光反射消失，间接对光反射存在，说明患侧视神经受损；
直接及间接对光反射都消失，说明点侧动眼神经受损；
光轮照实验被照眼收缩幅度小、速度慢、甚至放大的一侧为病侧。提示球后神经病变。
若所有瞳孔反应正常，记为PERRL，无MG（即瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，没有瞳孔回避现象）；
若异常则分别记录，如瞳孔不等大，反应迟缓。
（1）要在安静的暗室内进行。检查室越暗，瞳孔越大，越容易发现双侧瞳孔对光反应的细微差别。
（2）患者应注视远处固定目标，若检查时患者直接注视光线，瞳孔收缩包含近反射因素，则无法准确评价瞳孔的对光反应情况。
（3）使用明光源时，光线越亮，双眼传入通路对光线传导的相对差异越明显。建议使用间接检眼镜或卤素灯进行检查，眼科笔式聚光手电筒也可使用。
参考文献：
1. SchieferU, WilhelmH, HartW. Clinical neuro-opthalmology: a practical guide[M]. New York: Springer, 2007: 55-70.
2. MillerNR, NewmanNJ, BiousseV, et al. 精编临床神经眼科学[M]. 张晓君, 魏文斌, 译. 2版. 北京: 科学出版社, 2009: 316.
3. 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 2879-2886.
4. 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 281-284.
5. AminoffMJ, BollerF, SwaabDF. Handbook of clinical neurology[M]. Edinburgh: Elsevier, 2011: 427-444.
6. SavinoPJ, Danesh-MeyerHV. Color atlas and synopsis of clinical ophthalmology: neuro-ophthalmology[M]. 2nd ed. Amsterdam: Wolters Kluwer, 2012: 306-314.
7. MillerNR, NewmanNJ, BiousseV, et al. 精编临床神经眼科学[M]. 张晓君, 魏文斌, 译. 2版. 北京: 科学出版社, 2009: 318-323.
8. BremnerFD. Pupil assessment in optic nerve disorders[J]. Eye (Lond), 2004, 18(11): 1175-1181. DOI: 10.1038/sj.eye.6701560.
部分图片来源于网络，侵删
声明：本文仅供医疗卫生专业人士学术交流，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。
