2024年9月27日17时10分左右，在临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目的电梯井道内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
一、基本情况
（一）项目基本情况
1.临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目，建设单位为上海ZS建设开发有限公司，建筑面积79976.10平方米，其中：地上建筑面积60355.80平方米，地下建筑面积19620.3平方米，主要建设内容为研发楼、标准厂房、配套用房及地下车库等。施工总承包单位：上海建工七建集团有限公司；电梯安装分包单位：溧阳市LP电梯工程有限公司；电梯制造单位：上海SL电梯有限公司；监理单位：上海JK工程咨询有限公司。
（二）事故相关单位情况
1.上海ZS建设开发有限公司（以下简称“ZS公司”），法定代表人：钱X扬；
2.上海建工七建集团有限公司（以下简称“七建公司”），法定代表人：李X宏；
3.上海SL电梯有限公司（以下简称“SL公司”），法定代表人：万X培；
4.溧阳市LP电梯工程有限公司（以下简称“LP公司”），法定代表人：陈X倩；
5.上海JK工程咨询有限公司（以下简称“JK公司”），法定代表人：张X。
（三）事故相关合同情况
1.2022年9月30日，ZS公司与JK公司签订了《协议书》，ZS公司委托JK公司对临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目进行项目监理。
2.ZS公司与七建公司签订了《临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目（除桩基）施工承包合同》和《工程承发包安全管理协议》，由七建公司负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目的工程施工。
3.2024年5月6日，SL公司与七建公司签订了《电梯产品买卖合同》，SL公司将其所制造的电梯售予七建公司。同日，七建公司与SL公司签订了《电梯安装合同》和《安全生产管理协议》。
4.2024年8月1日，SL公司与LP公司签订了《产品安装工程项目委托合同》和《电梯安装安全管理协议》，约定由LP公司负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目中电梯的现场安装和安全管理。
（四）事故设备情况
电梯制造单位：上海SL电梯有限公司。电梯主要参数：型号：LEHY-III。产品合同编号：24N4V13-756-75。产品编号（整机编码）：31101002520245UCZGL2；额定载重量：1350kg；额定速度：1.75m/s；层/站/门：6层6站6门。电梯安装单位LP公司于2024年7月办理了施工告知，告知业务接受编号为GZ沪P2024072608。
（五）事故相关人员情况
1.张X新，男，59岁，江苏省溧阳市人，LP公司项目经理，全面负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目电梯安装项目施工和安全管理等工作。
2.程X俊，男，38岁，江苏省溧阳市人，LP公司电梯安装班组长，负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目电梯安装项目施工安全管理。
3.刘X，男，41岁，湖南省华容县人，LP公司电梯安装工，负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目电梯安装项目施工人员。
4.黎X文，男，56岁，湖南省华容县人，LP公司电梯安装工，负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目电梯安装项目施工人员。
5.葛X亮，男，52岁，上海市黄浦区人，七建公司项目经理，负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元总包项目管理。
6.李X素，女，60岁，上海市浦东新区人，JK公司安全监理工程师，负责临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目的施工监理。
二、事故发生经过和报告救援情况
（一）事故发生经过
2024年9月27日17时10分左右，LP公司电梯安装工刘X、黎X文2人在临港综合产业片区ZH-02D20B-03单元项目电梯安装现场进行导轨安装作业，二人在电梯轿顶运送导轨时，黎X文从轿顶前端移至后端踩在轿顶上梁过程中脚底打滑，不慎失足在井道内从轿顶跌落至地下1楼底坑，坠落高度约9米。
（二）报告和救援情况
事故发生后，刘X立即电话告知程X俊有人摔下井道，并从楼梯赶往地下1楼。程X俊和刘X赶到地下1楼时，看到黎X文头朝西，面朝下趴在底坑内不动。程X俊马上跑到1楼拨打了120急救电话。17时35分左右，120急救人员到达现场，确认黎X文已死亡。
三、勘查调查及鉴定情况
（一）现场勘察调查情况
事故发生地点位于临港综合产业片区德成路银涛路ZH-02D20B-03单元项目9号楼西侧电梯井道内，现场示意图如下：
现场示意图
2.涉事电梯为曳引驱动乘客电梯，地面五层，地下一层。事发时，电梯曳引主机、控制柜、限速器、缓冲装置已安装，轿厢已拼接完成，按照SL电梯的安装施工方案，电梯已能临时低速运转，并借用此作为工作平台进行导轨、支架安装、层站设备安装以及井道内部配接线的工作。
3.轿厢导轨在安装过程中，对重导轨还未安装，悬在半空。
4.轿顶设置了75cm高的护栏，符合《GB/T 7588-2020 电梯制造与安装安全规范》5.4.7.4 护栏相关要求。
5.综合现场勘察情况推断：黎X文系站立在轿厢上梁，未穿戴劳防鞋和安全带，现场比较潮湿，导致其在搬运、安装电梯轿厢导轨的过程中，不慎打滑、重心不稳坠落。
（二）死者鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医[2024]病鉴字第670号）的鉴定意见：黎X文死因符合高坠致颅脑损伤。
（三）安全管理情况
1.七建公司建立了《安全教育培训制度》《施工现场安全检查制度》《安全技术交底制度》等多项安全管理制度。七建公司对LP公司的单位资质和安装人员进行了审核，对SL公司的电梯安装施工方案进行了审核，定期安排人员对施工现场进行检查。
2.JK公司对LP公司的电梯安装资质和安装人员进行了审核，对SL公司的电梯安装施工方案进行了审核，安排人员定期对电梯安装施工现场进行安全检查，提出了关于安全措施落实方面的整改要求，并留有书面记录。
3.SL公司协助LP公司制定了电梯安装施工方案，对LP公司进行了室内电梯安装工程安全技术交底。
4.LP公司建立了《安全教育培训制度》《电梯安装维修安全管理制度》《电梯安装工安全操作规程》等多项安全管理制度。《电梯安装工安全操作规程》1.4条规定“电梯井道内操作必须系安全带”。LP公司为进场施工人员配备了安全带、安全帽等劳动防护用品。
LP公司对程X俊所在班组进行了三级教育，定期召开安全会议对电梯安装人员进行安全教育培训，明确告知程X俊等人要注意防范高空坠落风险。
项目经理张X新负责LP公司现场安装人员的安全教育培训，LP公司内部明确规定“施工作业人员在电梯井道内作业必须系好安全带，穿好防护鞋，安全带必须在离开井道后才能解除”，此类注意事项黎X文均已知晓。
电梯安装作业现场的安全管理由程X俊负责，但程X俊没有认真履行危险作业现场管理职责，未有效制止黎X文在电梯井道内未系安全带的违规作业行为。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
黎X文，男，56岁，湖南省华容县人，LP公司电梯安装工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约135万元。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
黎X文安全意识淡薄，违反公司《电梯安装工安全操作规程》，在井道内作业时未系安全带，失足从轿顶坠落至井道底坑，导致事故发生。
2.间接原因
LP公司电梯安装作业现场安全管理不力，未有效落实危险作业现场管理措施，没有有效制止作业人员的违规作业行为。
（二）事故性质
事故调查组认定“9.27”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任人的认定和处理意见
1.黎X文，LP公司电梯安装工，安全意识淡薄，违反公司《电梯安装工安全操作规程》，在井道内作业时未系安全带，失足从轿顶坠落至井道底坑，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其行政责任。
2.张X新，LP公司项目经理，未认真履行安全管理职责，作业现场安全管理不力，未有效落实危险作业现场管理措施，对事故发生负有责任，建议浦东新区市场监督管理局依法处理。
3.程X俊，LP公司电梯安装班组长，对电梯安装作业现场管理不力，未能有效制止作业人员的违规作业行为，对事故发生负有责任，建议LP公司按企业内部规章制度处理。
（二）对事故责任单位的认定和处理意见
LP公司，电梯安装作业现场安全管理不力，未有效落实危险作业现场管理措施，没有有效制止作业人员的违规作业行为，对事故的发生负有责任，建议浦东新区市场监督管理局依法给予行政处罚。
七、事故防范和整改建议
（一）LP公司要认真吸取事故教训，举一反三，将事故情况及调查处理情况向全公司进行通报；要切实强化企业安全生产主体责任，强化岗位职责落实，加强从业人员安全教育培训，提高教育培训实效；要加强施工作业现场安全管理，强化岗位职责落实，督促施工作业人员严格遵守安全管理制度和安全操作规程，提高其安全生产意识和安全防护能力，杜绝各类违章行为和类似事故发生。
（二）SL公司要加强对授权安装单位的管理，在协助授权安装单位制定电梯安装施工方案和开展技术交底的现有工作基础上，进一步探索深化相应的安全管理措施，有效延长安全管理工作手臂。
（三）七建公司要加强总包单位的安全管理工作，强化对分包单位的协调管理，加强施工作业现场的安全巡查检查力度，检查督促分包单位严格按照施工方案和操作规程规范施工，及时消除施工现场安全隐患。
（四）JK公司要强化履行监理工作职责，加强与总包单位、分包单位的协调沟通，加强作业现场监理，确保监理工作不留死角盲区，严格检查督促各施工单位规范施工、安全施工。
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