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关键词：抽吸;并发症;禁食;结局;丙泊酚;安全性;镇静
近年来，通过避免或尽量减少术前空腹时间来改善患者体验的问题再次受到关注，有人担心这样的变化可能会增加患者反流误吸的风险。在最近发表在《英国麻醉杂志》上的一份报告中，Guerrier和他的同事描述了一项前瞻性的队列研究，其中11 218名非禁食成年人接受了白内障手术，其中2 445名患者在外科医生的指导下需要护士注射丙泊酚进行程序镇静。其中23%的患者的ASA分级为Ⅲ-Ⅳ级。作者报告称，没有严重的麻醉相关不良事件(即胃内容物反流或氧饱和度低于92%)，镇静组和未镇静组的后囊破裂发生率相似(2%)。从而得出清醒镇静下白内障手术的禁食指南可能会被修订的结论。
上文提到的前瞻性队列研究发表在2019年的《英国麻醉杂志》上，这项观察性研究前瞻性记录了2016年5月1日至2019年5月31日在法国巴黎科钦医院进行的白内障病例的数据。包括患者特征、合并症、最后一次进食或饮水与手术之间的时间以及手术和麻醉相关并发症。纳入标准是局部麻醉下进行白内障手术的择期患者。排除标准为患有精神疾病、智力残疾或受监护的患者，以及手术前分别禁食超过6小时或禁水超过2小时的患者。根据提前商定的标准化操作方案（SOP），当外科医生认为有必要时，由主管护士进行镇静。SOP中包括低剂量丙泊酚（0.25 mg/kg)每2分钟重复一次，不考虑合并症或ASA分级。主要终点是非禁食患者滴定丙泊酚后麻醉相关并发症的发生率。胃内容物反流误吸和血氧饱和度低于92%。使用秩和检验、Fisher精确检验或χ2检验比较两组患者间差异。结果如下图：
Guerrier和他的同事认为在局部白内障手术中，要求患者在静脉注射镇静剂前禁食的指南可能会被修改。眼科医生和麻醉医生之间的进一步研究和合作可能有助于改进局部白内障手术中的清醒镇静技术。
（Guerrier G, Rothschild PR, Bonnet C, Monnet D, Baillard C. Safety of low-dose propofol in non-fasted patients undergoing cataract surgery: a prospective cohort study. Br J Anaesth. 2019;123(6):e526-e528. doi:10.1016/j.bja.2019.08.006）
Thomas则认为由护士给药的丙泊酚镇静和麻醉在全球范围内是一种常见的做法，尽管其接受程度在国际上仍然存在很大差异。由缺乏训练的工作人员不受管制的给药仍然有可能造成严重的伤害。目前英国的指南是丙泊酚用于复杂的手术镇静时应由麻醉医师进行。作者指出，所有需要给予丙泊酚的患者都遵循明确的标准操作规程。除了术前口服小剂量咪达唑仑，所有患者都建立了静脉通路并进行了全面监测。在外科医生的要求下，一名护士被指示给予小剂量丙泊酚（0.25mg/kg）。平均使用的丙泊酚总剂量小于30mg（标准差8mg）（并未以mg/kg呈现）。考虑到诱导程序镇静的推荐剂量为0.5-1mg/kg，所使用的剂量不太可能导致意识丧失或语言联系丧失，全身麻醉或深度镇静可能导致气道反射丧失。
在成人结肠镜检查的情况下，麻醉医生控制给药的效应室靶控丙泊酚需要的初始剂量平均（SD）为64（32）mg，总剂量为288（213）mg。在这些剂量下，观察者评估的OAA/S评分可能达到3（IQR 1-5）分。这些剂量比本研究中使用的剂量大得多，尽管未提供镇静评分，但鉴于使用的丙泊酚平均剂量较小，本研究的镇静评分可能较高。事实上，在缺乏有效镇静评分的情况下，读者只能推测达到的镇静深度。在这种最小剂量的作用下，病人可能根本就没有镇静作用。
使用标准程序的护士管理镇静有几个吸引人的地方，但是仍然需要训练有素的工作人员，他们熟悉评估意识水平，并有适当的监测和有效的及时救援途径，以防并发症的发生。然而，在使用未经医学培训和未经麻醉培训的工作人员方面，国际上存在很大的差异。虽然有明确的理论定义来描述镇静和麻醉之间的差异，但在实践中要防止从镇静状态偏离到麻醉状态可能更难，尽管考虑到使用的剂量较小，本研究中的患者都不可能被麻醉。不管是谁提供镇静，从业者显然需要单独致力于这项工作并不断警惕病人状态的变化。如果做得好，它可以是一种安全有效的做法，但仍然需要高质量的培训和及时识别并发症和升级护理的能力。当目的是程序性镇静时，情况更是如此。即使提供了良好的局部镇痛，手术刺激的变化、丙泊酚需求的个体间差异以及对丙泊酚的生理反应的个体间差异意味着镇静和全身麻醉之间的界限变得模糊。
值得庆幸的是，报告中的麻醉剂相关结局中，误吸与低氧饱和度是小概率事件。虽然包括了近16 000个病例，但是只有2 445名患者接受了丙泊酚镇静。由于成人胃内容物误吸的发生率为1：900-1000，因此安全性声明为时尚早。镇静组中，透明液体禁食时间中位数为81分钟，这与儿童全身麻醉中采用的新禁食制度一致，可能也适用于成人实践。需要引起注意的是，因为不同于目前接受的固体禁食建议，在ASA Ⅲ或Ⅳ级患者以及胃排空延迟患者中，固体禁食引起误吸等不良事件的可能性更大。在没有足够多的数据来评估其他罕见但重要的麻醉相关不良事件的情况下，哪怕是最小剂量的镇静，声称这种禁食水策略安全的可能会是误导。以外周血氧饱和度不低于92%作为安全性指标的替代指标，不能用于证实安全性论证，而应仅作为观察到的最低监测标准的指标的一部分。举例来说，发生心律失常、高血压、低血压、需要气道支持、应激和对口头命令失去反应等都可以作为增加关注、采取安全措施或者两者都有的触发因素，这些细节中的许多细节在本研究中没有提供。
也许并不令人惊讶的是，文章中没有报道误吸者的病例。我们从最近的工作中了解到，在接受各种麻醉剂和镇静技术的儿童中，禁食时间似乎不能预测吸入风险。无论是否违反禁食指南，误吸率都不到1：10000，这一低比率似乎在成人实践中类似，甚至在急诊患者中也是如此。我们还必须认识到，吸入物(将口咽或胃内容物吸入喉部和呼吸道)的公认定义在现实临床环境中可能很难确诊。咳嗽、饱和度降低和喉部痉挛都是这种并发症的替代体征。
麻醉医生最适合领导非麻醉从业者的安全镇静教育与培训。如果不这样做，可能会导致外科医生、药师或相关卫生专业人员反复进行大量的质量不一的临床实践，利用不一致的结果测量，作出大量的安全性声明。在Guerrier及其同事最近的报告表明，在该患者队列中，最低限度的镇静不会导致吸入风险增加，但正如作者自己所总结的那样，样本量太小而无法确定。通过明确关注的不良事件的定义，在足够大的队列中寻找它们，并加快扩充制定研究方案，我们可以评估低剂量丙泊酚可能对患者产生的真正风险和益处，从而帮助我们确定它是否安全。如果要实现足够大的数据库，那么在医院内部和医院之间结合大型电子病历数据库可能是这种安全工作的未来方向。
原文：
Thomas M, Engelhardt T. Is low-dose propofol sedation safe in unfasted patients?. Br J Anaesth. 2020;124(2):133-135. doi:10.1016/j.bja.2019.11.003
翻译：江暮云
校对：赵珂蕾
编辑：禹梦
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