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病例汇报者：潘中婷
病例提供者：杨斐、李明武
北京大学国际医院
Lasik手术具有视力恢复快和痛苦少等优点，近些年被广大近视患者所接受。但是今天这位患者术后8天突发视力模糊，具体什么情况呢？请看病例介绍：
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➫ Lasik手术/ 飞秒辅助Lasik手术
矫正近视度数范围大
术后眼疼轻
术后视力恢复快
用药时间短
安全性、有效性和预测性好
➫ Lasik手术后视力下降（1.86%）
➫ 术后角膜上皮点状剥脱诱因
➫ 病历特点
女性患者
长期佩戴角膜接触镜
睑板腺功能异常：堵塞、部分缺失、角膜上皮粗糙、点染、水肿、
眼压高
药物滥用
➫ 诊断
双眼药物毒性角膜病变
双眼继发性青光眼（激素性）
双眼干眼症
双眼睑板腺功能障碍、双眼屈光术后
➫ 治疗
停用左氧氟沙星滴眼液、萘敏维滴眼液
0.3%双眼玻璃酸钠滴眼液6次/天
双眼氟美龙滴眼液 2次/天
1周复查
➫ 地形图（17天后复查，飞秒术后25天）
双眼0.3%玻璃酸钠滴眼液 4次/天
停氟美龙滴眼液
药物毒性角结膜病变
✣ 概述
全身及眼局部应用药物，直接或间接引起的角结膜组织病理性改变
病因：药物本身毒性或药物中所含防腐剂的毒性
药物源性角膜病变的患者需正确诊断，及时处理，避免发生角膜溃疡、甚至角膜穿孔的危险。
✣ 药物毒性角结膜病变表现
结膜：慢性乳头和滤泡增生、增厚等
角膜：上皮点状糜烂，轻度的患者角膜感觉减退、上皮缺损及基质水肿浸润，重度患者出现角膜溃疡（双眼/单眼）、漩涡状角膜病变、中央或下方角膜上皮缺损、基质混浊、新生血管形成（角膜缘干细胞广泛损伤有关）
裂绿灯照片（白光和钴蓝光）的毒性角膜病变。（A，B）浅表点状角膜炎裂隙灯照片。（C，D）假树突状角膜炎。（E，F）溃疡性角膜炎。（G，H）环状角膜炎。
共焦显数镜图像。左栏显示每个亚组的特征性表现，左中栏显示基底细胞和树突细胞，右中栏显示基底下神经丛的图像框架，右栏显示250um深度的角质细胞。（A）在SPK中观察到暗区和不规则的、高反射的浅表细胞。（E）可见PDK的高反射线性病变。（I）UK溃疡边缘清晰，有高反射边缘。（M）RK可见前房细胞。
✣ 眼部用药相关药物不良反应(ADR)/药物毒性(drug toxicity)
氨基糖甙类：角膜浅表点状病灶(最常见)、角膜溃疡和假膜(少见),角膜上皮化延迟。
氟喹诺酮类：无菌角膜浸润和沉淀、延迟角膜上皮愈合(氧氟沙星对角膜基质细胞的增殖抑制作用明显)、严重者出现角膜溶解和穿孔。
抗病毒药：临床上出现结膜充血明显，角膜点状脱落、弥漫性浸润、假树枝角膜病变，甚至角膜基质水肿，严重影响视力。
化疗药物(MMC、5-FU)：角膜变薄、溃疡和伤口愈合延迟，眼部手术后角膜巩膜溃疡和穿孔。刺激性结膜炎和视力模糊(最常见)。
青光眼滴眼液：角结膜炎、角膜炎、角膜溃疡和角膜混浊。角膜上皮病变(减少泪液量、泪膜稳定性)，浅表点状角膜炎和角膜糜烂。
碘(眼周消毒溶液)：眼表刺激性(结膜和角膜)、泪道堵塞或闭合，接触性皮炎、角膜上皮的褐色染色和延迟伤口愈合。在几个小时到2天内缓解。
防腐剂：长期频繁使用时引起上皮变化、内皮损伤。如果上皮屏障不完整，就避免使用防腐剂。
局部麻醉剂：长期滥用，局部麻醉剂破坏浅表角膜上皮微绒毛来抑制角膜上皮细胞的迁移速率。对基质角膜细胞有直接的毒性作用。(基质环形浸润类似阿米巴角膜炎、真菌性角膜炎、病毒性角膜炎)。
局部类固醇非甾体抗炎药(NSAIDS)：眼表刺激和角膜毒性(40%)，角膜溶解(0.1%双氯芬酸钠溶液qid持续2周)、延缓伤口愈合，阻止术后角膜再上皮化，(应谨慎使用局部非甾质抗炎与局部类固醇联合使用)。
局部类固醇：后囊下白内障和青光眼，角膜溃疡、角膜延迟愈合，防止角膜再上皮化，眼部类固醇治疗疱疹上皮性角膜炎也必须谨慎。局部滴眼类固醇引起的医源性青光眼可导致LASIK瓣下液体积聚。
✣ 预防
全面正确诊断和治疗原发疾病。
避免盲目将多种药物混合滥用。
减少用药次数和持续时间。
尽量使用不含防腐剂的药物，或含低毒性防腐剂、可分解防腐剂的药品。
考虑泪膜和眼表上皮细胞是否正常、完整。
合理、有效，安全地选择滴眼剂，必须综合考虑。
✣ 治疗
早期明确诊断、立即停止使用的药物、合理治疗原发病
避免盲目地多种药物的使用、减少用药次数和持续时间
给予无防腐剂的人工泪液
使用促进角膜上皮修复的药物
对于眼表组织反应严重的患者，可少量加用糖皮质激素控制炎症
药物毒性角膜病变治疗时间长，角膜恢复正常缓慢
✣ 屈光术后角膜变薄对眼压的影响
角膜厚度是影响眼压值的主要因素。
角膜屈光手术后角膜中央厚度在切削后相对变薄，术后眼压测量值会比实际值偏低。
LASIK：降低1mmHg/D。
眼压被低估，容易导致青光眼误诊，注意眼底变化，有助于提高术后青光眼的诊出率。
✣ 屈光术后应用糖皮质激素类眼药水存在致眼压升高的风险
用药前存在高眼压者，用药后可能使眼压进一步升高。
应用皮质类固醇后眼压升高的表现与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数及疗程有关。
有的在停用糖皮质激素后眼压恢复正常，无视盘视野损
✣ 总结
药源性角膜病变多由眼局部不合理用药引起
医师选择应用滴眼剂时要综合考虑多种因素，规范用药
指导患者遵医嘱用眼，避免滥用
早期明确诊断、立即停止使用的药物、合理治疗原发病
避免造成严重致盲后果
屈光术后角膜中央厚度变薄，手术后的眼压測量值会比实际值偏低
屈光术后使用激素滴眼液监测眼压变化，及时调整用药
参考文献：
[1] 余晨颖，李莹. 共聚焦显微镜在LASIK术后角膜检查中的应用. 中华眼视光学与视觉科学杂志，2013，15(05):271-275.
[2] Schallhorn, S. C., Amesbury, E. C., & Tanzer, D. J. (2006). Avoidance, recognition, and management of LASIK complications. American journal of ophthalmology, 141(4), 733-733.
[3] 朱靖，张晓燕. LASIK术后角膜地形图变化与临床效果的关系. 中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33(12):955-956.
☞ 近视屈光手术
THE END
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