微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB）治疗的患者5年生存率

背景：评价微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB）手术的中期随访和5年生存率结果，并与瑞士普通人群的生存率进行比较。

方法：在2010年6月至2019年2月期间对接受MIDCAB手术的患者的术前数据、术中数据和术后的结果进行回顾性研究。为了评估这种手术治疗的有效性，作者将结果与来自瑞士联邦统计局数据库的性别和年龄匹配的瑞士普通人群队列的生存数据进行了比较。

结果：共纳入88例患者。中位数（四分位数范围[IQR]）年龄为66岁（56-75岁），其中27%（n=24）为女性。住院时间的中位数（IQR）为7（6-8）天。术后未发生中风事件。30天死亡率为1.1%（n=1）。1.1%的患者因左内乳动脉搭桥失败需要再进行干预（n=1）。术前中位（IQR）射血分数为58%（47-60），并在随访期间保持稳定。中位（IQR）随访期为3年（1.1-5.2年）。术后5年，83%的患者（置信区间，69-91）存活，显示与瑞士普通人群匹配亚队列的生存区间（区间，84-100%）重叠。

结论：尽管患有冠心病，但MIDCAB治疗后的患者与年龄和性别匹配的一般瑞士人群相比，其生存率几乎相等。因此，本文作者得到的数据显示，这种治疗方法是安全和有益的。

一般认为冠状动脉疾病患者的手术治疗是高效的，但也具有明显的侵入性。这主要是由于胸骨入路，这是冠状动脉搭桥术（CABG）的标准方法，以及体外循环、主动脉插管、主动脉交叉夹和侧夹，还有使用心脏停搏液的副作用。心脏外科医生已经进行了广泛的努力来减少传统CABG手术可能造成的危害，由此，开发了侵入性较小的手术技术。微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB）手术被应用自1990年代并通过结合以下方法来实现微创手术血管重建的途径：通过一个小的左前开胸术在不停跳的心脏上将左乳腺内动脉（LIMA）移植到左前降支（LAD）。

据报道，MIDCAB在生存率、主要不良事件、中风、心绞痛和生活质量方面优于传统手术和植入支架的患者。与传统的CABG相比，由于重症监护病房住院时间缩短，MIDCAB降低了成本。与非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）合并正中胸骨切开术相比，MIDCAB被报道更安全、更有效。但由于治疗组的指征略有不同，因此可比性有限。

一般来说，MIDCAB不仅适用于孤立性前壁冠状动脉疾病的患者。作者的研究小组确定了通过MIDCAB技术治疗患者的三种可能情况：(1)显著的LAD单血管疾病（最终为对角支），但治疗可能会对回旋支或右冠状动脉造成进一步但不显著的损害；(2)混合血管重建术将LIMA移植到LAD，随后对LAD以外的冠状动脉介入治疗；(3)患者严重虚弱的情况下接受不完全血运重建。

这项单中心研究提供了2010年6月至2019年2月期间在作者机构接受MIDCAB手术的所有患者的数据，他们表现为情况1（显著的单支血管疾病）。心脏疾病治疗团队对所有病患都推荐了手术方法治疗，这是在基于干预治疗已经不适宜的情况下的，例如，基于既往支架内再狭窄、完全LAD闭塞，或复杂的解剖前提条件。这项研究的目的是评估这种手术技术在作者设定的情况中的结果和表现，并比较作者的研究队列中患者的生存率与年龄和性别相匹配的瑞士一般人群的生存率。

患者注册

纳入所有被分类为情况1（显著的LAD单支血管疾病）并且2010年6月至2019年2月在作者机构进行过MIDCAB手术的患者。作者从前瞻性支持的内部临床质量数据库(Dendrite, Version 1.7, Build 1710, Dendrite Clinical Systems, Reading, UK)中获得了这些患者，该数据库使用手术计划工具作为参考，并根据数据验证方案定期检查数据的完整性和一致性。术前、术中、术后早期的数据也均取自该系统。随访数据来自于完全的数据交换和询问个别家庭医生和护理心脏病专家。该研究得到了瑞士西北部和中部地方伦理委员会的批准（BASEC，批准号为2020-01161）。

手术方法

MIDCAB程序在前面已经详细描述过了。简而言之，患者在全身麻醉条件下进行手术，进行血流动力学监测并记录肢体导联心电图以及一个心前导联（V6）。单肺通气可通过双腔管或支气管阻滞剂实现。患者仰卧位，左胸下以无菌方式放有一个小垫子。用经胸超声心动图在皮肤上标记心尖。切口通常放置在乳腺下褶皱（第五肋间隙），通过一个短的6厘米的前外侧开胸术打开胸部。

胸腔用胸廓牵开器打开（Medtronic,Inc.,Minneapolis, Minnesota,United States）。用骨骼化技术解剖LIMA，以获得足够长度的移植物。在三个病例中，达芬奇遥控机器人（da Vinci, Intuitive Surgery, Sunnyvale, California, United States）被用于内镜下的LIMA移植。动脉的侧支被切断或烧灼。使用肝素以激活凝血时间超过250秒。切开心包，并放置回缩缝合线。连接一根心室起搏器导线。随后确定冠状动脉，并检查LAD的吻合水平。手术野采用柔性臂和软组织稳定剂（Hercules Flex, Stable Soft, Terumo Cardiovascular Group, Ann Arbor, Michigan, United States）使在跳动的心脏上进行移植时动脉保持静态。切开后，将冠状动脉分流器（ClearView, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, United States）置入目标血管。LIMA用普里林8-0通过端侧吻合移植到LAD上。如有必要，再移植对角支。随后，通过从LIMA上移除斗牛钳来释放血液流入。测量并记录通过旁路移植物的中位流量（MF）以及搏动指数（PI）（ QuickFit TTFM Flowprobe, Medistim, Oslo, Norway）。PI定义为收缩期峰值和舒张末期血液流速之间的差值除以平均时间流速。本文作者认为流量是25到30mL/min并且PI<5是可接受的结果。在得到充分的数据后，用鱼精蛋白逆转肝素。小心完成止血工作。插入一根胸管，并接近心包。在直接观察下，将左肺重新充气以防止旁路移植物的破坏。肋骨和胸肌再进行匹配排列。注射局麻药后，用皮下和皮内缝合切口。通常患者会在手术台上进行拔管，然后转移到重症监护病房进行进一步监测。

研究结果

主要结果为随访期间的全因死亡率，次要结果为手术并发症。作者进一步评估了左心室射血分数（LVEF）的百分比、加拿大心血管学会（CCS）心绞痛评分、纽约心脏协会（NYHA）分类，以及随访期间的心律作为功能结果。

统计分析

这项观察性研究的目的是描述接受MIDCAB手术的患者的结果。采用Kaplan-Meier方法分析和可视化主要预后死亡率，右删失术后5年的数据。作者从瑞士联邦统计局上发表的1年生存估计值中得出了年龄和性别和受试患者匹配的瑞士普通人群亚队列1年至5年的生存估计值，并将相应的范围叠加到Kaplan-Meier图上以便进行可视化比较。作者未对一般瑞士人群构造具有置信区间（CIs）的点估计以避免关于人群和用于推导生存估计的方法的启发式和假设。对功能结果（LVEF、NYHA和CCS等级）进行迭代评估，并分两步进行分析，首先是术前和术后，然后从术后第一次测量开始。作者使用多水平混合效应有序逻辑回归来评估手术后年份与NYHA和CCS等级的关联，并推导出CIs和p值的优势比（OR），包括时间作为线性协变量和患者作为随机效应进入模型。OR表示患者每年NYHA或CCS等级出现增加（OR > 1）或减少（OR < 1）的概率。对于连续功能结果（LVEF），采用混合效应线性回归计算每年的平均变化估计值和p值，包括时间作为线性协变量和患者作为随机效应进入模型。对于这些分析，作者在每个时间间隔（6个月、1年、2年、3年和4年）和在每个患者上的所有评估进行了聚类。考虑到数据的观察性来源，作者选择了最匹配该随访方案的评估结果，以避免单个患者的过度代表。采用相同的选择方法，箱形图显示了在观察时间内这些时间点LVEF的发展。为了调查随访期间LVEF的发展是否与死亡率相关，作者进一步将LVEF作为随时间变化的协变量纳入生存分析，并对每个患者的聚类进行了标准误差调整。连续变量以四分位数范围（IQRs）的中位数表示表示，分类变量以数字和百分比表示。所有分析均使用Stata16.0（ College Station, Texas, United States）进行。

术前数据

在2010年6月至2019年2月期间，共有88例患者（中位年龄[IQR]，66[56–75]岁；27% [n=24]为女性）接受了MIDCAB手术。患者指征见►表1。中位体重指数为26 (IQR，24-29）。对3例（3.4%）患者进行了Redo CABG检查。所有这些患者主要在1994年至1996年期间进行了手术，并在首次手术中接受了LAD上的静脉移植。25例（28%）患者被诊断为心外动脉病变，其中6例（6.8%）患者有既往脑血管事件。5例（5.7%）患者出现活动能力差，2例（2.3%）患者患有肾脏疾病。中位LVEF为58%（IQR，47-60）。43例（49%）患者未发现心肌梗死（MI）病史。术前，11例（13%）患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗。EuroSCORE II的中位数评分为1.3（IQR，0.79–2.6%）。所有88例（100%）患者均被诊断为显著的单支血管疾病（LAD），20名（23%）患者对另外一条血管的影响不显著，25例（28%）患者对另外两条血管的影响不显著（情况1）。

表1. 术前数据

缩写：AP，心绞痛；CABG，冠状动脉搭桥术；CCS，心绞痛分级标准；IQR，四分位数范围；LVEF，左心室射血分数；MI，心肌梗死；NYHA，纽约心脏协会；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；VD，血管疾病。

术中数据

术中指征见►表2。6例（6.8%）患者因急性心肌梗死合并其他病情，如心律失常或持续缺血而需要进行紧急MIDCAB手术。手术中位持续时间为135分钟（IQR，120-150）。8例（9.1%）患者在手术结束时接受了肌力药物治疗。86例（97.7%）患者移植了单吻合口，2例（2.3%）患者移植2例远端吻合口。85例（97%）患者通过前外侧切口将LIMA移植物进行骨架化，3例（3.4%）患者使用达芬奇遥控机器人内窥镜（da Vinci, Intuitive Surgery, Sunnyvale, California, United States）进行骨架化。术中测量到的中位PI为2.2（IQR，1.7-2.8），MF为30 mL/min（IQR，21-40）。8名（9.1%）患者必须输血血液制品。

表2. 术中数据

缩写：CABG，冠状动脉搭桥术；FFP，新鲜冷冻血浆；IQR，四分位数范围；PI，搏动指数；RCC，红细胞浓缩物；TC，血小板浓缩物。

术后数据

术后住院数据见►表3。1例（1.1%）患者发生血胸。无患者检测到感染（0%）。中位肌酸激酶峰值为508 U/L (IQR，338-770），中位肌酸激酶心肌带为4.8 μg/L (IQR，3.8-10），中位峰值高敏感心肌肌钙蛋白T为63 mg/L (IQR，39-145）。术后无患者发生卒中（0%）。5例（5.7%）患者术后精神错乱。在重症监护病房的平均住院时间为1天（IQR，1-2）。中位住院时间为7天(IQR，6-8）。63例（72%）患者接受了康复护理，19例（22%）患者出院回家，4例（4.5%）患者去了另一家医院，1例（1.1%）患者死于节律性障碍导致无脉搏电活动活动。尸检显示有一个开放的LIMA移植物。因此，总体30天死亡率为1.1%（n=1）。

表3. 术后数据

缩写：CK-MB，肌酸激酶心肌带；hs-cTnT，高敏感性心肌肌钙蛋白T；ICU，重症监护病房；IQR，四分位数范围。

随访数据汇总见►表4。中位观察时间为3.5年（IQR，1.1-5.2），所有患者观察时间共计295年。在随访期间，有11例患者死亡，相当于每年0.04的死亡率（95%CI，0.02–0.07）。

表4. 随访数据

缩写：CCS，心绞痛分级标准；IQR，四分位数范围；PCIS，心脏损伤后综合征。在随访期间对每个患者进行的最差评估。

如►表5和►图1所示，研究的患者队列在MIDCAB手术后1年的生存率为96%（IQR，89-99），这与瑞士普通人群相应亚队列的生存估计范围（90-100%）相当。即使在术后的第5年，MIDCAB组的生存率为83%（95%CI，69-91）仍显示与瑞士普通人群的生存率范围（84-100%）重叠。

缩写：CI，置信区间。

注：该表显示了MIDCAB手术后患者5年的生存率以及年龄和性别相匹配的瑞士普通人群亚队列的生存概率范围。

图1. 以瑞士普通人群为参考的MIDCAB手术患者的生存率。蓝线表示Kaplan-Meier估计值，阴影区域表示MIDCAB后生存的置信带。红须显示了在年龄和性别上与MIDCAB队列相匹配的一般瑞士人群亚队列中的生存概率范围。

我们研究队列随访期间LVEF（%）的过程如图►2所示。术前中位LVEF为58%，并在整个随访期间保持稳定，平均每年变化0.6（95%CI，1.4~0.3，p=0.20）（见►表6）。在接受过MIDCAB手术治疗的患者中，术后中期LVEF（%）得以保留。

随访期间的LVEF与死亡率存在相关性。此次研究的结果显示，LVEF升高5%时风险比为0.67（95%CI，0.55–0.82，p<0.001），表明LVEF升高了5%的患者的死亡风险平均降低了三分之一。

图2. 随访期间的中位LVEF（箱线图）。手术时中位LVEF为58%并且在术后第一年保持稳定。

术后，95%的患者被归类为CCS 0，与术前评估相比有显著改善（p<0.001）。在随访期间，患者队列的CCS分级平均保持基本不变而OR增加了1.3（95%CI，0.9-1.9，p=0.14）。NYHA分级和窦性心律表现为相似的形式（见►表6）。

因PCI手术的最新进展，对冠状动脉搭桥手术的总体需求正在减少。然而，根据2018年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）关于心肌血管重建术的指南，在血运重建术中，有许多适应症相比PCI手术要更适于支持进行CABG手术。如果需要进行手术，在特定临床环境下，MIDCAB手术可以是常规血管重建术的一种极好的微创替代方法。这项研究的目的是评估MIDCAB手术后的临床结果并比较患者队列与年龄和性别匹配的瑞士普通人群的生存率。最有趣的是，研究队列的Kaplan-Meier生存估计在术后4年内甚至还在瑞士一般人群的生存范围内(►图1)；即使在MIDCAB手术后5年，研究队列的生存率仍与瑞士普通人群的生存率显著重叠（83%[95%CI，69-91]vs84-100%）。Winkler等报道了2130名连续患者在2005年至2010年期间接受使用微创体外循环的传统CABG手术后的生存率，其基线指征与本文作者的研究组的指征相当（作者的研究组的平均 EuroSCORE II为2.4±2.7，Winkler等报导的队列为3.0±5.1）。他们的数据显示患者6年内的死亡率为9.1%，这被证明与性别和年龄匹配的瑞士普通人群的预期生存率相当。然而，他们也报告了CABG术后第一年内的死亡率增加。这可能反映了传统CABG存在相关的程序性风险。相比之下，在MIDCAB人群中则可显示出生存率与一般瑞士人群在术后5年以内重叠且术后第一年的死亡率没有增加。研究中数据与Repossini等人的数据相当程度上一致，他们报道的5年内生存率为89.9%（95%CI，81-92.5），受调查患者的平均年龄为71±12.5年。Seo等报道的生存率为85.3±0.09%，平均年龄为69.4±11.1年。然而，只有7/66例患者在60个月时接受了随访。

为了能够预测更具体的术后30天的死亡风险，作者进行了EuroSCORE II预估。评分分为三个风险组：低风险为EuroSCORE II预估最高为4%，中风险为4-9%，高风险为>9%。这项研究中的患者EuroSCORE II预估为低风险组，最高为1.3%（IQR，0.79-2.6）。作者能够以30天死亡率为1.1%来证实这一预测。此外，采用低风险EuroSCORE II进行的MIDCAB随访研究具有相似的30天死亡率。Raja等人报道的30天死亡率为2%。Holzhey等人报道的术后早期死亡率为0.8%，Calafiore等人报道的为0.6%，Seo等人报道的术后30天内死亡率为1.5%。

与通过体外循环技术进行的手术相比，OPCAB手术是否能降低术后中风的风险仍存在争议。Dominici等人指出，与体外循环的心脏手术相比，接受非体外循环手术的患者术后中风和精神错乱的发生率确实降低。相反，Reents等人报道，OPCAB本身并不一定会产生较低的卒中率，这一结果可能是由于手术的复杂性和引发术后卒中的各种病理机制。MIDCAB是一种可以完全不对主动脉进行操作的更先进的OPCAB策略，可以不需要对近端吻合口进行侧夹，作者预计该技术能带来额外的神经系统效益。事实上，在作者的患者队列中，没有患者（0%）出现有中风或神经系统并发症，只有5例（5.7%）患者患有谵妄（►表4）。这与Seo等的结果一致，他们的研究结果中患者中风率为0%，Repossini 等的结果是中风率为0.6%.Zhao等人也表明，和其他方式的CABG相比使用无接触主动脉方式进行的手术术后中风的发生率要显著更低。

手术时患者的中位LVEF为58%，并在术后第一年保持稳定(►图2).在随后的几年中，一些患者的LVEF（%）略微上升到60%。本文作者的结论是，在接受过MIDCAB手术治疗的患者中，术后中期LVEF（%）的改善得到了保留。作者将LVEF作为时变协变量纳入生存分析以调查随访期间LVEF的发展是否可能与死亡率相关。作者的研究结果显示，较高的LVEF确实与较低的死亡率相关。具体来说，作者发现LVEF增加5%时的风险比为0.67（95%CI，0.55–0.82，p<0.001），表明EF每增加5%时死亡风险会平均降低三分之一。此外，Xu等人指出，接受MIDCAB治疗的冠心病患者保持了稳定的LVEF（术前63.75±8.83vs术后62.16±9.97）。因此，Xu等人提倡采用MIDCAB手术治疗冠状动脉疾病。

移植到LAD的LIMA通畅情况是冠状动脉重建术后生存、心绞痛（AP）和无事件生存的最重要决定因素。Holzhey等报道了5年后AP症状的缓解率为83.3%（IQR，79.0-87.5）。在作者的研究中，84例（95%）患者在随访期间没有出现任何AP症状（►表6）。研究中有1例（1.1%）患者在随访期间因LIMA-LAD移植物的吻合口狭窄需要再次干预。该患者在MIDCAB手术后1年需要进行OPCAB移植。无患者需要进行干预性纠正。这与其他研究报道的因吻合口狭窄的再干预率分别为1.5%和3.3%的结果相似，甚至更低。

尽管避免了进行胸骨切开术，有3例（3.4%）患者还是出现了伤口愈合的困难。这三名患者采用真空辅助闭合（VAC）技术进行二次伤口闭合治疗。有2例（2.3%）患者单次更换VAC就足够了，而第3例（1.1%）患者总共需要进行4次VAC更换。其中2例（2.3%）患者患有胰岛素依赖性糖尿病，这是伤口愈合问题的主要危险因素。Lapierre等人证实，与传统的冠状动脉血管重建术（6%）相比，MIDCAB与伤口感染更少（1.3%）相关，这主要是由于无需进行胸骨切开术。

中位手术时间为135分钟（IQR，120-150），这意味手术时间游动范围较窄。Seo等人报道的手术时间范围为75-405分钟，中位手术时间为167分钟，这也反映了手术中可能出现意外的困难，如复杂的乳腺采集或难以确定靶动脉。Calafiore等人提出中位手术时间为120分钟（±72），其时间游动范围很大。作者认为，在作者的患者群体中出现的这一现象可能是由于该队列中的大多数手术都是只由一名外科医生（O.R.）完成的，这使得该医生有了MIDCAB手术的丰富经验。

在手术中，在LIMA移植物上测量PI和MF。在作者的队列中，中位PI为2.2（IQR，1.7-2.8），中位MF为30 mL/min（IQR，21-40），这反映了移植血管良好的通畅情况。Xu等报道了MIDCAB患者的MF为29.25 mL/min（18.21），PI为2.51（1.04），OPCAB患者的MF为29.43 mL/min（16.58），PI为2.63（1.17）。Xu等人表明，MIDCAB虽然在技术上更具挑战性，但不需要胸骨切开即可达到与OPCAB PI和MF相同的值并且旁路移植物可以提供更多的血流。

中位住院时间为7天(IQR，6-8）。Xu等人报道的MIDCAB患者的住院时间为13.86（±7.35）天，OPCAB患者的住院时间为21.46（±10.92）天，而Ruel等人发表的报导中中位住院时间为4天。虽然有关住院时间的数据往往取决于特定国家的法规，但未接受胸骨切开术手术的患者通常住院时间更短，并且能够更早地开始康复计划。

除了上述优点外，MIDCAB程序也可以作为治疗多支血管疾病的重要辅助手段。近年支架手术的发展使得心血管手术后血管再狭窄率降低，MIDCAB和PCI的结合似乎是一个可以结合两种手术优势的较为可行的选择：将LIMA移植到LAD的长期优势和介入治疗方法治疗回旋支以及右冠状动脉的优势。Hage等人在比较混合冠状动脉重建术（HCR）和常规非体外循环搭桥术时，报道了类似的短期和长期结果。Tajstra等人在比较常规冠状动脉搭桥术与HCR在安全性和有效性方面的差异时报道了结果相似的5年内生存率。因此，应该假定未来HCR手术的数量将会增加以减少手术创伤。

这项研究为回顾性单中心研究。这项前瞻性随机临床试验通过比较体外循环手术和使用胸廓切开术或胸骨切开术的非体外循环手术来权衡体外循环手术潜在的优点和缺点。考虑到这种手术方法后患者的良好生存率，研究应该可以更加关注患者术后的生活质量。

总之，研究中的数据强调，MIDCAB后的患者的生存率几乎与年龄和性别相应匹配的瑞士一般人群相同。这些数据与国际上的其他文献的报导令人信服地一致。尽管由于通路有限和心脏不停跳的设置条件的困难，该技术具有挑战性，但在30天死亡率、主要不良心脏和神经事件、中期生存率、AP症状减少和需要再干预方面该手术表现了具有优势的结果。作者认为MIDCAB血运重建可能成为未来混合血运重建合并PCI的基础手术。

这是一项回顾性的单中心研究，患者数量有限。虽然作者的机构是瑞士最大的进行MIDCAB手术的机构之一，但患者的数量仍然很少，特别是可进行5年随访的患者。在随访中，总共患者经历的时间为295年，其中一共出现了11名死亡患者。不幸的是，患者的死亡原因不能确定为心脏相关的还是非心脏相关的。

这篇文献主要探讨了MIDCAB手术结果的优劣和接受手术的患者与一般人群相比的生存率变化，文献给出的结论十分明显即MIDCAB手术虽然在实施难度上具有挑战性但是在手术结果方面表现出优良性，在术后并发症、不良事件和患者生存率方面该手术具有优势，通过和其他文献的对比使得本文献结论的证据更为完善，但这篇文献纳入的患者数量只有88例并且性别比例不平衡，女性占比较少，只有总数的27％，这可能使得得出的结论不完善。此外，尽管在手术之后的五年内只出现了11例患者死亡记录，但是也没有确定患者的死因是否存在与MIDCAB手术之间的联系，在此基础之上进行的与一般人群的生存率对比结果可能并不完全符合验证手术结果的需要。