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近期易方达FOF投资部总助张浩然做客小易直播间时，为大家介绍了医保DRG/DIP付费模式。什么是DRG/DIP付费？将对个人生活和医药行业带来哪些影响？快一起来看看吧~
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基金经理来回答
国家医保局7月发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的统筹地区应在2024年底前完成2.0版的切换准备工作，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
什么是DRG/DIP付费？
DRG是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），DIP是按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet），两者都是医保基金新引入的支付方式。那么这种支付方式和原先有什么区别呢？
患者去医院看病，比如发烧了，到了医院以后需要挂号，测量体温，抽血检验，医生面诊判断病情，开药，以及判断是否需要输液。按照原本的支付规则，医院开的费用单就包括挂号费+血检费+门诊费+医药费+输液费，最终下来假设需要500元，而医保基金也按照这个费用去支付给医院。
而DRG，也即疾病诊断相关分组，顾名思义，就是医院进行诊断，数据输入系统后会进行病情分组。比如医生诊断为化脓性扁桃体炎，属于细菌感染。该患者进入扁桃体炎分组。而扁桃体炎在该城市平均的医疗费用是400元，那么医保基金支付给医院的就是400元，如果医院只开了300的费用单，那么多的100元就作为医院的结余；如果医院开了500的费用单，那么少的100元则由医院自己承担。
DIP的原理和DRG基本一致，只是按照病种（比如感冒、高血压等）进行更加细致的赋分和付费。分值根据病种的复杂程度、治疗难度和资源消耗等因素来确定，而医保会根据这个分值来支付费用给医院。
给大家举个吃饭的例子，那就是顾客到一家餐馆说我饿了，前者是餐厅根据你的情况给你做了几道菜，最终的价格是几道菜的价格之和，医保基金付账；而DRG和DIP则是根据该城市该体重的顾客平均餐费，比如说是50元，医保基金直接给餐厅付50元，餐厅负责让你吃饱。
为什么要引入
新的医保支付方式？
有的投资者可能就会问，原理我理解了，可是为什么要引入新的支付方式呢？
一句话：优化医保基金支出。
传统的医保支付模式是按照项目付费，其实是简单而清晰的。但是也容易滋生过度医疗的问题——因为都是按照项目付费，可能会有一些不必要的多开药、多检查的情况，既增加了医保负担，也增加了医疗个人支出。
而DRG方式下，比如发热的平均费用是400元，对于医院而言就有更强的动力将患者的费用支出控制在400元以下，以获得结余，而这也降低了医保支出的负担。
例如2018-2021年，三明全市按C-DRG收付费结算率从62.88%提高至80.46%，累计相对节约医疗费用1.88亿元。又例如根据CHS-DRG大会的数据，实施DRG支付的徐州次均住院费用及平均住院日大幅下降：2022年1-9月，徐州市次均住院费用为12077元，较21年下降约20%，其中自费占比由7.66%降至7.50%；平均住院日由9.72天降至8.29天，同比下降14%。
那么，DRG/DIP付费未来会推广吗？
《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》指出，从2022到2024年，要实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现纵深发展。在2024年底，各省要实现DRG/DIP付费在统筹地区和医疗机构的100%覆盖，病组入组率达到90%以上，基金总额预算覆盖率超过70%。
这里还要和大家说说DRG/DIP支出和集采的区别了，18年以来国家推进了两项政策，一项是集中带量采购，简称“集采”，相当于国家医保基金代表全国的医药需求去和医药企业谈判，这样的议价权就比单个医院去谈判高很多，更容易获得医药企业的折扣。2018年以来，国家医保局已组织开展九批国家组织药品集采，共纳入374种药品，平均降幅超50%。第二项就是DRG/DIP，引导医院用合理的费用进行治疗。
如果说医保相当于把单个药品的价格打了下来，DRG/DIP则是对药品的数量进行了制约、鼓励医院更多的采用物美价廉的药品。两者都能够优化医保支出，集采降低了单个药品的价格，DRG/DIP引导医院更多采用物美价廉的药品。
DRG/DIP推广
可能对医药行业有何影响？
参考海外经验，可能医药行业的利润率会持续降低。
因为DRG/DIP支付规则下，每一个病种是根据过去三年平均治疗价格确定的医保支付价格，超过医保支付价格的部分由医院承担。因此医院会尽可能将费用控制在医保支付价格之下。
然而，由于大家都将费用控制在医保支付价格之下，等下次更新的时候，根据新的三年计算的平均治疗价格肯定比原来低，医院又会根据这个低一些的支付价格去管理更低的费用。
那，有朋友就要问了，医药行业有哪些是不受DRG/DIP影响的吗？
有的！实际上，国家节约医保资金，也是为了更好的支持创新药和创新器械。
2021年9月，国家医保局出台《深化医疗服务价格改革试点方案》，将创新型的医疗服务项目单独定价和核算，即不纳入DRG核算，并单独按项目付费。
各地政策持续出台，积极探索DRG除外支付模式。2022年7月，北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定试行CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法，该管理办法是国内首次为除外支付单行出台的文件。除北京外，近几年各地也陆续出台针对创新技术的特殊支付政策。2020年，浙江省医保将达芬奇机器人手术治疗、TAVI/TAVR（经导管主动脉瓣置入术/经导管主动脉瓣置换术）、飞秒、TOMO（螺旋断层放射治疗）4项新技术纳入补偿范围，对采用上述新技术的病例进行点数追加。山东日照对费用与支付标准相差很大的新技术进行全额或打折支付。
除外支付政策的出台让创新产品的发展迎来曙光。创新医疗企业不用过多担心DRG控费的约束，医疗机构用药用器材时的成本控制顾虑也会减轻。
因此，创新药、创新器械等符合新质生产力发展方向的公司，可能会在DRG/DIP支付推广下具备更强的竞争优势。
希望对大家有所帮助！
主笔人：张浩然
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