【名医经验】何洪阳教授治疗腰椎间盘突出症的临床经验

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•  薛亮  何洪阳  刘青松  罗勇  罗详飞 

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四川省医学科学院

四川省人民医院(电子科技大学附属医院)

中医科成都中医药大学附属医院

成都中医药大学针灸推拿学院

成都市新都区中医医院

摘要：四川杜氏骨伤科第四代传承人何洪阳教授，治疗腰椎间盘突出症特点突出、疗效显著。本文分别从发病机制、辨证分型、中药内治、推拿要点、腰部练功等方面详细阐述何教授的治疗经验，以供同行分享。

关键词：   名医经验  何洪阳  腰椎间盘突出症  临床经验 

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫硬脊膜、神经根、马尾神经所表现出以腰痛及下肢放射痛为主要症状的一种综合征[1]。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为L4/5和L5/S1,占90%以上。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发，致残性腰椎间盘突出少见，仅10%～20%的患者需手术治疗[2]。腰椎间盘突出症属于中医痹症的范畴。何洪阳教授从事中医骨伤科临床和教学五十余年，临证尤善运用内外兼治的方法治疗本病，疗效显著，经验丰富。笔者有幸跟师学习，深得老师教导，现将其治疗经验介绍如下。

何洪阳教授对椎间盘突出症的发病机制，有不同的认识。其观点如下。

1.1 椎旁肌肉劳损是髓核突出之源

椎间盘属脊柱内源性稳定结构。椎间盘位于相邻的椎体间，由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。软骨板紧贴椎体骨面，是椎间盘的上下壁，髓核位于相邻椎体的椎间隙中，纤维环附着于相邻椎体的上、下缘，包纳髓核。脊柱运动所产生的生理应力，既有压缩应力，又有拉伸应力，主要作用于髓核和纤维环。髓核受压变形，向外膨出，挤压纤维环，纤维环既受髓核的挤压，又受到脊柱运动拉伸应力的牵拉，是应力较为集中的部位。纤维环软骨对挤压的耐受度较高，对拉伸应力的耐受度较低，过度的拉伸，将导致纤维环软骨纤维疲劳断裂。椎旁肌肉是脊柱的外源性稳定结构。椎旁肌肉劳损，组织粘连变性，肌肉弹性降低，将导致脊柱外源性稳定结构受损。外源性稳定结构受损，脊柱的力学平衡结构破坏，自然会波及到内源性稳定结构。纤维环连接相邻椎体，是脊柱的内源性稳定结构。脊柱一旦失稳，纤维环频繁遭受拉伸应力刺激，纤维环的软骨纤维容易发生疲劳断裂。椎旁肌肉组织劳损不清除，脊柱失稳持续存在，纤维环软骨纤维的疲劳断裂不能终止，终将导致纤维环破裂，形成椎核突出。髓核突出是标，椎旁肌肉劳损是本。治疗椎旁肌肉，即是治本，缓解、消除椎旁肌肉劳损，有延缓纤维环破裂，阻止髓核突出的防治作用，值得临床重视。

1.2 腰臀部肌肉劳损是腰痛之源

劳损是积累性暴力引起的慢性软组织损伤。劳损致伤，乃过劳引起，并无外力参与，属静力性损伤。肌肉劳损由肌肉过度疲劳引起。肌肉疲劳，感觉酸困，局部已有少许肌纤维断裂。肌纤维断裂处，机体会进行修复，形成瘢痕。反复疲劳，反复修复，瘢痕越积越厚，越积越大，终至肌肉板结变硬，弹性减弱。肌肉瘢痕变性，其营养代谢失去正常。腰痛是腰椎间盘突出症的主症。患者臀部、腿部疼痛是腰突症的常见症状。临床查体，疼痛部位肌肉板结肥厚，压痛明显。肌肉板结肥厚，是肌肉劳损的特有体征，也是肌肉变性，瘢痕粘连的外在表现。腰部肌肉劳损，既是腰部的潜在病灶，也是腰部疼痛的潜在致痛源。肌肉劳损，络脉痹阻，血行不畅，肌肉组织的营养代谢受损，导致肌肉的耐寒能力和耐受疲劳能力下降。肌肉劳损后，局部仅有酸困，沉重等不适感，疼痛并不明显，易被忽视，如不注意保暖避寒，避免过劳，肌肉劳损将进一步加重。

1.3 膀胱经经气不利是患腿麻木之源

足太阳膀胱经循腰臀部下行，贯臀入腘中。有两条支脉走行于大腿后侧，于腘窝会合，终止于小趾外侧末端。其在下肢后侧的走行，与坐骨神经走行相近似，下肢后侧麻木，与膀胱经密切相关。足少阳胆经走行于人体外侧，其环跳穴深部正当坐骨神经，其阳陵泉穴紧邻腓总神经。下肢外侧麻木与胆经有关。腰臀部肌肉劳损，劳损处组织变性，瘢痕粘连，络脉痹阻，经气循行不畅。腰部肌肉劳损，足太阳膀胱经经气循行不畅，可引起下肢后侧经脉走行部位的肢体麻木。臀部肌肉劳损，足少阳胆经经气循行失利，可引起下肢外侧部位的肢体麻木。

1.4 风寒入侵是诱发腰腿痛之源

临床观察发现，腰椎间盘突出后，患者可以多年没有临床症状，如同正常一样。既然纤维环已经破裂，髓核已经突出，腰背部肌肉已经劳损，为何不出现临床症状，原因何在?腰背部肌肉劳损，纤维环破裂，髓核突出皆非瞬间发生，而是渐进性发展积累而成。劳损部位肌纤维的断裂，纤维环破裂处软骨纤维的断裂，都属疲劳断裂。疲劳断裂属于微损伤，每次仅有数十条纤维断裂，但日积月累终将导致结构损害。机体在修复微损伤的过程中，会形成代偿性适应，以维持正常，所以症状不明显。腰臀部肌肉劳损，髓椎突出，是静止性病灶，如无诱因刺激，多无症状表现。寒邪入侵，是引起腰臀部肌肉劳损急性发作的最常见原因。寒为阴邪，寒主收引，寒主拘挛。一旦受寒，腰臀部筋脉拘挛，便引起疼痛。筋脉拘挛，除引起疼痛外，还会影响患处气血循行，造成不同程度的气滞血瘀。劳损部位瘀滞不通，又会加重疼痛。所以，寒邪入侵劳损部位，既可引起筋脉拘挛的“寒”痛，又可引起气滞血瘀的“瘀”痛。寒瘀胶着，互为影响，使筋脉挛急难以缓解，瘀滞不通不能消除，寒淤互结，疼痛甚重，痛而兼胀，病程缠绵，一时难以恢复。腰部过度疲劳，亦可诱发腰臀部肌肉劳损的急性发作。长途驾车或长途乘车，久坐不动，腰臀部肌肉得不到伸展，络脉畅通受阻，气滞血瘀，瘀阻不通则痛。保暖避寒，勿过食生冷，是防止腰椎间盘突出症急性发作的重要措施。

2.1 辨证

2.1.1 辨腰痛

(1)辨腰痛的新久：新痛属急性腰痛，提示椎间盘突出症急性发作。久痛属慢性腰痛，是该病静止期的表现。(2)辨腰痛的程度：中等程度以上的腰痛，是急性发作期的主症，中等程度以下的腰痛，多见于静止期患者。(3)辨疼痛的性状：胀痛多有气滞；刺痛多主血瘀；阵发痛主寒盛；冷痛者主气虚或湿盛。辨有无“咳嗽痛”。咳嗽或深呼吸时腰疼加重，主气滞较甚。(4)辨有无活动牵拉痛：坐位起身时痛、翻身转侧痛、弯腰痛、伸腰痛、抬腿痛、伸髋时腰痛、屈髋时腰疼、都属动牵拉痛。在牵拉痛部位查体，有助于压痛的搜寻。(5)辨压痛的部位：腰椎横突旁、腰4至骶1棘突旁间隙、髂腰韧带、腰骶关节、骶髂关节部、髂后上嵴、臂上皮神经部、环跳穴部、坐骨结节部、风市穴部、委中穴部、承山穴部，是压痛出现较多的部位。找准压痛部位，有助于增强推拿手法治疗的针对性。

2.1.2 辨患腿麻木

小腿后侧麻木，主足太阳膀胱经经气不利。小腿外侧麻木，主足少阳胆经经气不利。

2.2 分型

2.2.1 风寒痹阻型

有明确的遇寒受凉病史；急性发病；腰部或腰臂腿部疼痛剧烈；腰部活动受限明显，弯腰、伸腰或翻身转侧时多有腰部疼痛加重；严重者腰不能伸直，躯干歪斜，脊柱侧弯，行走困难；椎旁肌肉板结僵硬，压痛敏锐；舌像可无明显异常，脉多弦或紧。

2.2.2 寒湿阻络型

酒客或饮家，体内素有水湿留滞，过食生冷或过凉引发腰痛。疼痛酸楚绵绵，喜温喜按；身体重困，腰部尤甚；伸腰弯腰，稍有受限，舌苔白厚或白腻，是为特点，脉沉。

3.1 风寒痹阻型

治法：表散风寒、养血通络。方剂选用麻黄加术汤合当归四逆汤。组成：麻黄10g, 桂枝9g, 杏仁10g, 炙甘草6g, 白术12g, 当归9g, 白芍9g, 细辛3g, 大枣10g, 通草6g。

3.2 寒湿阻络型

治法：宣湿燥湿，化湿止痛。方剂选用麻杏苡甘汤合肾着汤及平胃散。组成：麻黄10g, 杏仁10g, 薏苡仁30g, 炙甘草3g, 白术10g, 干姜6g, 茯苓20g, 苍术10g, 陈皮10g, 厚朴10g。

4.1 风寒痹阻型

4.1.1 温阳散寒

(1)滚、揉督脉经。督脉经总督人身阳气。以滚法、揉法深透的温热效应温养督脉经，振奋督阳，散寒止痛。手法沿督脉经施，在命门穴、腰阳关穴、腰俞穴等部位，延长治疗时间，使热感深透，以增强疗效。(2)滚、揉膀胱经。膀胱经主表，统率体表营卫之气。以滚法、揉法的温热效应温养膀胱经经气，宣畅营卫，宣通痹阻，散寒止痛。手法施治于大抒穴、风门穴、肺俞穴处，有宣肺散寒之功。手法在三焦俞穴、肾俞穴、气海俞穴、关元俞穴等处多做停留，能振奋膀胱经经气，畅通气机，增强行气止痛的作用。

4.1.2 柔筋止痛

疼痛部位肌肉板结，压痛明显，组织呈痉挛状态，用手法柔和筋脉，有缓解或消除疼痛的作用，称柔筋止痛。揉法、拿法的牵拉效应有缓解组织痉挛的作用，但须运用得当。在肌肉板结或压痛部位使用揉法、拿法时，应遵循逐渐加力的原则。先以轻柔和缓的力度治疗，让患者适应并放松后，再慢慢增加手法力度。手法越柔和，患者越放松，缓解组织痉挛的效果就越好。切不可骤然使猛力，手法力度过重，刺激太强，有加重局部组织痉挛的风险。

4.1.3 点穴镇痛

视病情，循经取穴。指揉百会穴，能振奋阳气，散寒止痛。指揉四神聪穴，能宁心安神，神安则痛减。指揉肝俞穴、能条畅气机，气舒则痛减。指揉阿是穴，能“以痛定痛”。

4.2 寒湿阻络型

4.2.1 温阳散寒

寒湿阻络型患者，体内素有水湿留滞。冷痛重困，喜温喜按，皆属阳气温煦失职，推拿治疗，当以温养阳气为要。

4.2.2 温养肾阳

(1)掌揉腰骶：一手掌置于命门穴、腰阳关穴部，另手掌置于腰俞穴，以掌心吸定治疗部位，双手作速度缓慢的揉法，局部出现热感后，再持续治疗3min。(2)掌根揉肾俞穴：双手掌根分别置于左、右侧肾俞穴处，以小鱼际掌根着力，作力度柔和的揉法。局部有热感后，再持续治疗3min。(2)掌揉八髎：双手掌分别置于两侧上髎穴、次髎穴、中髎穴、下髎穴处，以掌心吸定治疗部位，作顺、反时针交替的揉法，热感出现后，再持续治疗3min。上述手法有温养肾阳的作用。肾阳得养、膀胱气化有力。气化活跃，水津畅行，有助于停滞水湿的消散。另外，肾阳得养，脾阳也自然受助。

4.2.3 温养脾阳

掌根揉脾、胃腧。双手掌根分别于左、右侧脾俞穴、胃俞穴部，作力度柔和的揉法。热感明显后，再持续治疗3min。并指揉足三里。双手食中环指并拢，分别置于两侧足三里穴部，作力度柔和的揉法。局部热感出现后，再持续治疗3min。其余手法，如温经散寒、柔筋止痛、点穴镇痛等，参照风寒痹阻型。

5.1 扶桌练腰

急性期患者，腰痛剧烈，腰部活动受限，可行扶桌练腰锻炼。(1)扶桌屈伸腰：双手扶桌、做腰部的前屈、后伸功能锻炼。(2)扶桌侧弯腰：双手扶桌，做腰部向左或向右侧的弯腰锻炼。(3)扶桌旋腰：双手扶桌，做腰部的顺或反时针方向旋腰锻炼。以上锻炼速度宜缓慢，幅度应由小到大，逐渐增加。扶桌炼腰，有助于腰部组织痉挛的缓解。手法治疗结束，立即进行锻炼。治疗期间，宜每日早、中、晚分次锻炼。练得越好，腰痛缓解越快。

5.2 扶桌摆腿

(1)扶桌前后摆腿：双手扶桌、作患下肢的前后摆动锻炼。通过前屈、后伸髋关节，牵拉腰、臀部痉挛组织，有松腰、松臀的治疗作用。(2) 扶桌左右摆腿：双手扶桌，作患下肢的左右摆动锻炼，亦能牵拉松动腰臀部痉挛组织。扶桌练腿，可健、患侧交替进行。治疗期间，应坚持早、中、晚定时锻炼。

6.1 整体调节，治病求本

整体调节是中医治病的精髓。整体调节，有助于人体“阴阳自和”;有助于人体自然愈合能力的恢复；有助于患病机体的康复。疾病状态，多为人体脏腑、经络、气血等方面的功能失调。调节脏腑、气血、经络的功能，便是整体调节。治疗腰椎间盘突出症，无论是中药内治，还是推拿外治，均应遵循整体调节的宗旨。治疗风寒痹阻型的腰椎间盘突出症，如只关注止痛，只选用于驱邪散寒，温经止痛之药组方，疗效甚微；如驱散风寒的同时，辅以调和营卫，养血通络治疗，其疗效明显增加。推拿治疗腰腿疼痛，柔筋止痛是治标，温养督脉经阳气，温养膀胱经经气以宣畅营卫，才是治本。治病求本，本于阴阳，整体调节，调和阴阳，乃中医之大道。

6.2 内外兼治，柔筋为本

生物力学研究发现，脊柱生物力学失衡，是引起脊柱及脊柱相关性疾病的重要原因[3]。髓核突出，是脊柱长期失稳的结果。腰部椎旁肌肉劳损，是脊柱失稳的首要原因。何洪阳教授[4]将筋的生理特性归纳为：筋以柔为顺，筋各循其位，筋主动以协调为顺，筋喜温而恶寒，筋赖血养，筋喜柔而恶刚。筋一旦失去柔和之象，便属病理状态。腰臀部肌肉劳损，肥厚板结，筋失其柔，肌肉弹性随之减弱，将直接影响腰部脊柱稳定，实为腰突症之病根。柔筋为本，是指恢复筋的柔和之性为本。治疗腰椎间盘突出症，消除椎旁肌肉的瘢痕粘连，恢复筋的柔和，便属治本。中药内治，养血和血，增强筋的气血濡养，有柔筋之功；活血通络，疏通粘连也有柔筋之效。过于燥烈的药物，有伤筋之弊，应谨慎使用。推拿外治，是松解粘连、软化瘢痕的重要手段。手法柔筋，当以温养经脉为要，滚法、揉法、拿法等温热效应强的手法，有明显增强局部血液供应的作用。筋赖血养，而劳损部位组织变性，瘢痕粘连，络脉痹阻，血供受损，属筋失血养之状态。温养筋脉，增强粘连组织血供，有助于恢复筋的柔和，有助于瘢痕组织的软化和松解。摇法、扳法有较强的拉伸效应。其牵拉粘连组织，松解瘢痕粘连，作用直接，效果明显，但须运用得当。过度使用摇法、扳法有伤筋之弊。分筋是松解粘连最常用的手法。分筋时，着力部位在治疗部位保持深度按压力，由近端向远端，或由中心向侧方缓慢滑动。这种保持深度按压力的缓慢滑动，能牵拉粘连组织，逐步松解粘连。柔筋就是松解粘连，柔筋就是恢复筋的柔和。

6.3 腰部锻炼，分期进行

腰椎间盘突出症急性发作期，腰痛剧烈，腰部活动受限明显。这个阶段，腰部锻炼应遵循“早、松、柔”的原则。早，是指推拿治疗结束后，立即进行；松，是指腰部放松和全身放松；柔，是指动作柔和缓慢。柔和缓慢的动腰，有助于腰部和全身的放松。练功术式为扶桌练腰、扶桌摆腿。腰椎间盘突出症缓解期，腰部锻炼应该遵循“持、全、合”的原则。持，是指持之以恒，坚持不懈；全，是指腰部全方位锻炼；合，是指神形合一，即注意力集中于腰部着力处。练功术式有：伸腰、屈腰、左右侧弯腰、左右旋腰、以及“飞燕式”、“拱桥式”等锻练。

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