KI Reports丨PLA2R相关膜性肾病的管理要点与临床实践

健康 2025-02-06 19:20 四川

编者按

原发性膜性肾病（PMN）的治疗策略是肾脏病学领域的关键议题，其围绕优化抗蛋白尿治疗及一线干预措施展开，而抗 M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）抗体检测在其中扮演着核心角色，深刻影响着诊疗决策。尽管已有相关指南，如Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）2021 提供了管理建议，但在临床实践中仍存在诸多误解与应用不当之处。近期，国际肾脏病学会（ISN）的官方期刊Kidney Int Rep刊载的一篇综述基于丰富的临床经验，深入探讨PLA2R相关膜性肾病管理的关键要点，旨在为临床医生提供全面且实用的指导，提升诊疗水平，改善患者预后。本刊整理核心内容，以飨读者。

抗PLA2R检测在PMN管理中的应用

抗PLA2R检测的出现引发了PMN诊断与管理的重大变革。对于肾功能正常的非糖尿病患者，血清抗PLA2R阳性结果可有力支持PMN的诊断，在很大程度上减少了肾活检的必要性。众多研究聚焦于抗PLA2R与疾病进程的关联，但在其用于监测PMN患者的具体方式上尚未达成共识。

PMN的自然病程遵循“三分之一法则”，约三分之一患者可自发缓解。鉴于免疫抑制治疗存在潜在不良反应，临床指南建议仅将其用于肾衰竭高风险患者，而抗PLA2R滴度与蛋白尿量、肾功能一同成为评估风险的关键指标。西班牙的一项针对328例PMN合并肾病综合征患者的研究显示，32%的患者出现自发缓解。多项研究表明，抗PLA2R水平低于100 RU/ml的患者自发缓解可能性较高，且抗体滴度下降可有效预测蛋白尿的自发缓解。在临床实践中，利妥昔单抗治疗后3个月和6个月通常进行抗体水平评估，而环磷酰胺/糖皮质激素（CYC/CS）治疗患者的抗体动态变化数据相对有限。近期研究提示，抗PLA2R滴度可指导CYC/CS治疗决策，虽部分缓解患者可能复发，但总体缓解率可观。KDIGO 2021指南建议，在免疫抑制治疗前应进行抗PLA2R初始检测，利妥昔单抗治疗患者在3~6个月复查（用于剂量调整），CYC/CS治疗患者在6个月后复查（用于判断耐药情况），凸显了抗PLA2R检测在PMN全程管理中的重要地位。

膜性肾病的抗凝治疗

肾病综合征患者血栓栓塞风险显著升高，其中膜性肾病在原发性肾小球疾病中血栓并发症风险最高。PMN患者的低白蛋白血症是血栓形成的重要危险因素，尤其是静脉血栓栓塞，且发病前2年风险最高。尽管抗凝治疗在低白蛋白血症的PMN患者中具有理论依据，但实际应用并不理想。维生素K拮抗剂需频繁监测且存在出血风险，非维生素K拮抗剂口服抗凝药在肾病综合征中的药代动力学和药效学数据缺乏，均限制了其应用。随着新型抗凝药物的发展，非维生素K拮抗剂口服抗凝药为解决监测难题带来了希望。KDIGO指南强烈建议，对于严重低白蛋白血症且出血倾向低的PMN患者，应考虑启动口服抗凝治疗；而高出血风险患者则建议采用阿司匹林单药治疗，在降低血栓风险的同时兼顾出血安全，为PMN患者的抗凝管理提供了明确方向。

利妥昔单抗的剂量调整

一项针对利妥昔单抗（375mg/m2，第 0 天和第 7 天）或CYC/CS治疗的抗PLA2R相关PMN患者的分析显示，抗PLA2R水平处于高三分位（超过150 RU/ml）时利妥昔单抗疗效欠佳，这使得部分医生在高滴度患者中倾向于选择CYC/CS治疗。然而，Dahan等的研究发现，对3个月后抗PLA2R抗体持续阳性患者再次给予利妥昔单抗治疗，缓解率可超 85%，提示部分利妥昔单抗治疗未缓解病例可能与剂量不足有关。因此，利妥昔单抗治疗患者在3个月后应进行抗PLA2R抗体评估，对于未达免疫缓解者需考虑再次治疗，优化利妥昔单抗的剂量应用策略，提高治疗成功率。

环磷酰胺治疗相关问题

环磷酰胺治疗虽与继发性恶性肿瘤相关，如泌尿系统和造血系统癌症，但风险取决于累积剂量。在肉芽肿性多血管炎和膜性肾病的研究中，当累积剂量低于36 g时，恶性肿瘤发生率相对较低。此外，在环磷酰胺或利妥昔单抗联合大剂量糖皮质激素治疗过程中，患者因药物诱导的淋巴细胞减少，感染肺孢子菌肺炎的风险显著增加。如TESTING试验中，未进行复方磺胺甲恶唑预防的中国队列出现突破性肺孢子菌肺炎和死亡病例增加，而后续低剂量试验中预防性用药使感染率降为零，且利妥昔单抗治疗联合用药预防效果良好。尽管如此，CYC/CS治疗患者中复方磺胺甲恶唑预防用药并不普遍，遵循KDIGO 2021指南，应确保所有接受此类治疗的PMN患者常规使用，降低感染风险，保障治疗安全。

糖皮质激素撤药问题

KDIGO 2021指南推荐在高风险和极高风险PMN患者中使用周期性CYC/CS治疗，该方案涉及在第 1、3、5 个月末快速撤减大剂量糖皮质激素（0.5 mg/kg/d 口服泼尼松）。在临床实践中，这种突然撤药常引发一系列糖皮质激素撤药症状，如乏力、食欲不振、恶心和关节痛等，严重影响患者的治疗依从性。约四分之一的患者还会出现下丘脑-垂体轴抑制。临床医生应高度重视这些症状，及时识别并给予患者充分的解释和支持，必要时采取适当的对症处理措施，缓解患者不适，提高治疗依从性，确保治疗方案的顺利实施。

综合管理与个性化治疗

在PLA2R相关膜性肾病的管理中，临床医生需综合考虑患者的个体情况，制定个性化的治疗方案。对于抗PLA2R滴度极高的患者，在选择治疗药物时应权衡利妥昔单抗和CYC/CS 的利弊，结合患者的年龄、生育需求、合并症（如糖尿病）及经济状况等因素。年轻且有生育需求的患者可能更倾向于选择对生育功能影响较小的利妥昔单抗；而对于经济条件有限或存在利妥昔单抗使用禁忌的患者，CYC/CS可能是合适的选择，但需严格控制累积剂量以降低恶性肿瘤风险。

在治疗过程中，密切监测患者的肾功能、蛋白尿、抗PLA2R抗体水平及其他相关指标至关重要。根据指标变化及时调整治疗方案，如抗PLA2R抗体持续不下降或升高，需重新评估治疗效果并考虑更换或强化治疗；若出现肾功能恶化或严重不良反应，应立即采取相应的干预措施，如调整药物剂量、暂停或更换药物等，确保治疗的有效性和安全性，实现患者的长期获益。

结论与展望

PLA2R相关膜性肾病的管理是一个复杂而系统的过程，涉及多个关键环节和要点。抗PLA2R检测为诊断和治疗决策提供了重要依据，但仍需进一步研究明确其在监测疾病进程中的最佳应用方式。抗凝治疗、利妥昔单抗剂量调整、环磷酰胺相关并发症的预防及糖皮质激素撤药管理等方面均需临床医生高度关注并严格遵循指南建议。

未来，随着研究的深入和临床经验的积累，有望进一步优化治疗策略，开发更具针对性和安全性的治疗方法，提高PLA2R相关膜性肾病患者的治愈率和生活质量，推动肾脏病学领域在该疾病诊疗方面的持续发展，为患者带来更多希望。

参考文献

Ramachandran R, et al. Kidney Int Rep. 2024; 9: 2320-2322.

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