一顿猛如虎的降血压，患者突然意识消失、心律失常，原因竟是血压测量不准确！
健康
健康
2024-11-23 20:01
北京
![]()
这是发生在前不久的一件事：普外科的一个术后患者血压高，一直降不下来。好不容易降下来了，患者又差点出事。有一天我值班，大约晚上八点的时候，普外科打电话来求援。原因是，他们科的一个患者术后血压一直高。用了几种降压措施，都效果不太理想。没办法的情况下，他们想到了“无所不能”的麻醉科同事。了解到这个情况之后，本打算遥控给他们支几招的，但考虑到这个医生也是干了好多年了不应该是这般能力就决定亲自去查看一下患者病情。到了现场后，情况远比我想象中的复杂：两个家属，一人一只胳膊用力按着患者的两只胳膊。旁边的护士，似乎也忙得不可开交。普外科的这位同事，似乎也在那里想着办法。监护仪上，混乱无章的各种波形和数据洒落一屏幕。鲜红字体的血压数据，正在那里扯着脖子报警。看到这个200多的血压，我也觉得事态的严重性。要知道，持续这么高的血压，迟早要出事的。这就像一个拉满的弓。不是弦断就是弓折。但是，我很快就注意到了一个问题：患者的两只胳膊一直在挣扎。这样的情况，是不可能准确血压的啊！答：一直是醒着的，但自从用了几种降压药之后就似乎不清醒了。最严重的时候，拍打他都没反应。听到这样的回答，我更加觉得这个病例的复杂性可能超过预期。眼下，关键是要准确测量患者的基本生命体征。如果生命体征是正常的，我们就有时间处理。人体的四大生命体征是血压、呼吸、脉搏、体温。2002年，世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。近些年，随着各种监测手段的丰富，也有将脉搏氧饱和度增加为基本生命体征监测的。很快，我从经验上判断出他的呼吸是浅快的。湿冷的手臂，提示他的体温不会太高。至于血压、脉搏以及血氧，由于手臂一直在动，我很难认同监护仪上的数据。让护士立即测量体温的过程中，我按住患者的手臂，试图测量出一组我信得过的数据。作为麻醉医生，解剖对我来说是“小菜一碟”。别人按手臂，很有可能压迫到动脉而无法准确测量血氧和脉搏。另外，测量血压的充气阶段是一定要保持手臂不能动的。这也包括患者的肌肉，肌肉也不能动。如果肌肉抽动，也将直接影响测量结果。血氧结果出来了，问题不大；脉搏偏快，但尚能接受；但是，血压却一直无法准确测量。这是因为，患者的手臂肌肉一直在寒战。确定患者在寒战后，考虑到患者呼吸问题不大，我果断要求给患者注射一支镇静剂。消除寒战后，或许一切就真相大白了。就在这时，体温测量结果出来了：36.2℃。显然，这个体温是不正常的。随着镇静剂的起效，患者的血压也渐渐浮出水面：90/60mmHg。患者平时有高血压，显然这个血压是不正常的。这个不正常，是指相对于他是不正常的。高血压的患者，血压不能降得太低。血压骤然变化，心脑血管卒中的风险将成倍增加。有的朋友会说，你的镇静药也会降低血压啊！也许，是你的镇静剂导致的。我要说的是，镇静剂确实会影响到血压。但是，少量镇静剂一般不会过度降低血压，只会让血压现出原形。回想起外科大夫说患者一度意识不清，我立即扒开患者的眼睑看了一下。经验告诉我，如果患者是因为循环不稳定导致意识不清的话，颅内压力会有变化。颅内压力快速发生变化，可能导致球结膜水肿。而此时，球结膜就像大脑的一扇窗户一样。通过球结膜的水肿状态，就能分析颅内经历了什么。果然不出所料，球结膜水灵灵的。向旁边一推，水肿的球结膜就被轻易推开了。此时，再去看患者的不清醒，一切就都可以解释了：患者首先发生了寒战，寒战导致了血压测不准。更确切地说，此时监护仪上一般都显示血压非常高。这种假象的血压高，一般来说降压无效。即使血压掉下去，数值也一直显示不准确的血压高低状态。一顿猛如虎的降血压，直接导致了血压过低。至于低到多少，也已经无从追查。过低的血压，直接导致脑灌注下降。由于进入颅内的血压骤然减少，本就几乎没有伸缩空间的颅内，只能依靠脑组织的水肿来填补血液减少留下的空间。等血压上来了，水肿的脑组织已无路可去，只能产生颅内压高的结果。颅内压高，球结膜就会水肿。关于患者的意识情况：凡是影响脑卒供血或者影响颅内压力变化的因素，都可能直接影响患者的意识。因此，患者最开始失去意识到后来的意识不清都是可以解释的。当我把这些分析告诉外科大夫的时候，外科大夫也着急地说道：那现在该怎么办？要不，把患者送到重症监护室吧！考虑到患者生命体征尚可，最为关键的是，我们基本掌握了患者出现这种情况的原因。因此，我们大可以先对症处理一下。如果患者被送到重症监护室，遭罪还不说，住院花费将直线上升。退一步说，假设经过处理没见好，再去重症监护室也不迟。后来，我们尝试性为患者使用了激素和脱水药物。当然，保温措施是必要的。过了一小时，患者的各项生命体征基本都恢复正常了，意识也逐渐清醒了。回想起整件事，血压准确测量是关键。如果准确测量了血压，就不会有后面的种种问题了。学术文章、科普文章约稿：
文章请发送至59090929@qq.com或添加微信weitiegang999
