手术室外成人快速诱导插管的"7个P"

健康   2024-11-21 20:03   北京  

处理急性不稳定患者时,医生常使用快速诱导插管(rapid sequence intubation, RSI)保持气道通畅。

RSI需要在给予诱导药物后快速给予神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agent, NMBA),从而创造最佳插管条件并尽量缩短患者气道未受保护的时间。用药前必须给予最大限度的预吸氧和优化血流动力学治疗。

RSI假设患者有误吸胃内容物的风险,并联合药物和操作技术以尽量降低该风险。RSI还有助于减轻气道操作的潜在不良反应。

预吸氧是RSI的关键步骤,它可使患者获得最大程度的肺内氧储备,从而使患者能够耐受短时的呼吸暂停,且不产生有临床意义的氧饱和度下降。

若患者误吸风险较高,则应避免在给药和气管插管之间进行球囊面罩通气,以尽量减少胃胀气,降低发生误吸风险。

研究显示,RSI可增加一次插管成功率(即,首次尝试置入气管导管即成功),降低并发症发生率。然而,由于需要快速静脉推注诱导药物,危重症患者可能发生低血压。

若条件允许,可以通过选择诱导药物和在RSI前优化患者心血管状态(恰当运用晶体液、血制品、血管加压药或正性肌力药)来降低发生低血压的风险。


RSI的基本方法包括以下“7个P”

# 准备(Preparation)

# 预吸氧(Preoxygenation)

# 插管前优化治疗(Preintubation optimization)

# 诱导麻醉松弛肌肉(Paralysis with induction)

# 摆放体位(Positioning)

# 插管并确认位置(Placement with proof)

# 插管后管理(Postintubation management)

准备–评估患者是否存在某些解剖特征和临床表现,提示其可能插管困难或球囊面罩通气困难。依据具体临床情况制定气道管理计划(包括备选方案)。准备设备和药品。
预吸氧–对于所有接受RSI插管的患者,推荐使用最高氧流量[理想状态下冲刷流量:40-70L/min(liters per minute, LPM)]进行至少3分钟的预吸氧,之后经鼻导管给予高流量被动氧合。
预吸氧可在肺、血液和组织中形成氧储备,使患者可耐受相对更长时间的呼吸暂停,而不出现氧饱和度下降。
对于有重度疾病或肥胖的成人,以及接近晚期妊娠末的女性,即便充分预吸氧,氧饱和度也会在3分钟以内降至90%以下。
在紧急情况下,发生氧饱和度下降的时间常会比预期更快。
插管前优化治疗–除非需要立即插管,否则急诊插管前应优化生理学状况,这些包括:必要时采用静脉补液、血液制品和血管加压药优化血流动力学,对创伤患者实施血气胸缓解措施和止血,以及对所有患者最大限度预吸氧。
诱导麻醉松弛肌肉–RSI几乎同时静脉给予快速起效的诱导药物和NMBA,旨在使患者快速进入深镇静和肌肉松弛状态。
摆放体位–该步骤是指为保护气道在放置气管导管前不用球囊面罩通气。若患者已成功预吸氧且氧饱和度下降的风险较低,则无需球囊面罩通气。肌松到插管之间进行球囊面罩通气可能导致反流和误吸。
插管并确认位置–插管后必须确认气管导管位置是否恰当。必须测定呼气末CO2(比色法或定量法),以确认导管位置恰当。
插管后管理–插管后必须固定气管导管,拍胸片确认位置、有无并发症迹象,并开始恰当的机械通气。RSI药物的作用时间通常相对较短,临床医师必须提供充分的长时间镇静、镇痛,有时还需要长时间的肌松。

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