支气管痉挛典型病例，临床建议与思考
健康
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2024-11-20 20:03
北京
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患者，女性，31岁，158cm，74kg，因“咯血原因待查，支气管哮喘”拟在全身麻醉下行“支气管镜下肺活检术”。术前询问病史：患者3年前开始出现咳嗽，咳黄黏痰，咯血，诊断为“支气管哮喘”“支气管扩张”，后症状反复发作。9个月前因病情加重，胸片提示“白肺”，考虑“ARDS”于医院ICU使用无创呼吸机，输注激素、抗生素后缓解出院。3周前再次出现上述症状入急诊。咯血原因不明，拟完善气管镜检查。患者曾在支气管镜室局部麻醉下行支气管镜检查，但检查刚开始就出现喘憋加重的情况，患者无法耐受。所以拟在全身麻醉下行支气管镜肺活检术。（病例资料来源：《麻醉危机管理》）。患者于17时15分入手术室。监测心率62次/min，血压122/68mmHg，血氧饱和度95%。给予吸氧，开放静脉通道。17时 25分按麻醉常规操作：依次静脉给予舒芬太尼14μg，异丙酚150mg，顺阿曲库铵8mg麻醉诱导，同时面罩控制呼吸2~3分钟。17时28分顺利置入喉罩，行机械通气，FiO2 100%，潮气量450ml，频率12次/min，气道压20cmH2O。此时心率65次/min，血压112/60mmHg，血氧饱和度100%。静脉靶控输注异丙酚（Cp3.0μg/ml）和瑞芬太尼（Ce3.5ng/ml）维持麻醉。17时30分开始手术探查。于左下叶内侧基底段行支气管肺泡灌洗，共灌洗生理盐水30ml，回收15ml。检查开始患者即出现气道阻力增加，气道压升高，气道峰压持续在40cmH2O左右，机械通气困难，立即改为手动加压通气。手动通气感到气道阻力非常大，氧饱和度最低90%，结束检查。肺部听诊弥漫哮鸣音，考虑支气管痉挛。17 时35分给予甲泼尼龙40mg静脉推注，万托林4喷经喉罩喷入。SpO2维持在90%~ 95%，气道压持续35- 40cmH2O。17时41分~18时00分氨茶碱0.125g入小壶静脉注射负荷剂量后，另外0.125g入100ml 5%葡萄糖水中缓慢滴注。17时44分肾上腺素50ug经喉罩气管喷入，气道压逐渐下降，维持30cmH2O，SpO2维持在95%左右，听诊肺内哮鸣音好转。18时呼吸科医师认为患者不具备拔除人工气道条件，建议带气管导管回呼吸监护室。18时5分追加麻醉药物舒芬太尼10μg，顺阿曲库铵10mg， 静脉靶控输注异丙酚（Cp3.0μg/ml）和瑞芬太尼（Ce3.5ng/ml），18时7分拔出喉罩，可视喉镜下插入内径为7.5气管导管。18时8分插管成功，但是气道压极高，无法进行机械通气和人工通气，未见呼末二氧化碳，SpO2持续下降，由90%迅速降到70%左右。麻醉医师怀疑气管导管未置入气道，于是迅速拔出气管导管，持续面罩正压通气，同时呼救。在这里，我们必须要提醒一下：为什么不确定气管导管不在气管内？这样的患者，不应该百分之百确定气管插管的成功吗？万一是寂静肺怎么办？这个问题，欢迎大家积极留言讨论~SpO2继续下降，最低降至47%。继续面罩正压持续通气，SpO2逐渐恢复至95%。SpO2 下降时间不足1分钟，过程中心率血压平稳，心率90次/min左右，血压最低82/45mmHg。SpO2恢复后肺内听诊大量哮鸣音及少量湿罗音。18时14分再次静脉给予甲泼尼龙40mg。持续面罩正压通气至18时19分，然后在可视喉镜引导下再次气管插管，并在可视喉镜下将导管送入气管内。麻醉机正压通气（压力控制、容量控制潮气量均不足100ml），气道压仍在40cmH2O。手控通气，并调整呼吸机吸气/呼气时间比，患者气道压逐渐下降至30~35cmH2O，SpO2 95%左右，听诊肺内哮鸣音减少，仍有湿罗音。18时50分带气管导管转入呼吸科重症监护室（RCU）。患者次日拔出气管导管，未出现不良反应及麻醉相关并发症。考虑术中出现由于机械性刺激所引起的重度支气管痉挛。该患者既往有严重支气管哮喘、支气管扩张病史，曾因ARDS于ICU治疗，在术中及麻醉时给予气道刺激就会导致气道阻力增加，气道压升高，通气困难，即发生气道痉挛。在开始检查时患者即出现气道阻力增加，气道压升高，机械通气困难，首先考虑麻醉深度是否足够，在加深麻醉的同时，停止手术刺激，并给予激素、支气管扩张剂、氨茶碱等使得危机情况好转。但在插气管导管时又一次诱发了气道痉挛，发生了严重的缺氧情况并在未明确是否插入气道后又立即拔除气管导管等系列操作，加重了患者的危机状况，在解除气道刺激并吸氧后状况得到缓解，这时行2次插管时再次出现气道压升高，潮气量很小，使得患者又一次陷入危机中。在该病例中声门上气道足以维持患者的通气功能，并在检查时已经表现出气道高反应性，所以应谨慎实施气管内的操作。对于已经存在严重气道疾病的患者，应尽量减少气道刺激;可考虑吸入麻醉药维持麻醉，并且要有足够的麻醉深度;可以使用局部麻醉药联合β受体激动剂雾化吸入或静脉给予利多卡因1mg/kg减轻气道高反应性。1.术中支气管痉挛重在预防，关键是通过询问病史识别出危重患者，想要有效预防和减少围手术期呼吸系统并发症，术前一定要提前戒烟，积极治疗原发病，对患者进行肺功能锻炼指导。2.术前有效控制哮喘症状，任何近期发热痰多等呼吸道感染症状都应该重视，感染控制后数周内气道高反应期间择期手术也应该避免。3.全身麻醉时要维持足够的麻醉深度，遇到刺激大的麻醉手术操作时，要保持一定的麻醉深度。4.术中密切观察，发现支气管痉挛及时处理：加深麻醉，全身和/或局部给子激素、支气管扩张剂等，减少对气道的进一步刺激。5.另外拔管时机和技巧也值得思考和关注，“理想”的拔管指征有可能会导致支气管痉挛的发生。待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管，并给予面罩吸氧和适度辅助通气。学术文章、科普文章约稿：
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