近日，巴哈马海事管理局（BMA）公布了一份关于船员在夜间安放引航梯后落水身亡的事故调查报告。
2024年3月底，一艘悬挂巴哈马船旗的杂货船完成卸货后准备离港。当日22:10，该船引航员得到VTS确认应在左舷离水面1.5米处安放引航梯，他向船长转达了这一信息，并告知船长距离下船还有大约45分钟。
不久后，两名船员（AB1和AB2）在船长的指示下来到甲板安放引航梯。他们将梯子从货舱舱口层的存放处移出，放到左舷的主甲板上，然后打开船舶围栏门，将梯子放到位置上并固定好。
大约22:35，AB2用无线电向船长确认梯子已准备就绪。AB1随后返回船舱，而AB2则留在甲板上抽烟。
大约15分钟后，船长用手持无线电呼叫AB2，告诉他引航员准备下船，但没有得到答复。多次呼叫未果之后，船长来到餐室，只看到AB1，便询问他AB2在哪里。在船长的指示下，AB1到甲板上查看，快速找寻后，报告称找不到AB2。
22:50时，船长通知引航员可能有人落水，此时引航员要求船长拉响警报。引航员随即通知VTS并关停了发动机。全体船员都行动起来保持瞭望。船上没有部署救生圈或其他标记。
原本用来从前方接走引航员的引航船也迅速开始搜索，包括英国皇家救生艇协会亨伯救生艇站所属救生艇在内的多个海空设备都在23:58加入搜救。搜索行动由亨伯VTS负责协调，直至 01:47由亨伯海岸警卫队接手。他们是依据该船发出警报时的位置以及失踪者身穿救生衣的信息来推测其漂流模式并进行搜索的。
一直到次日08:52，亨伯海岸警卫队取消了搜索。AB2的尸体于10点30分被发现，被冲到了离警报发出地点约13海里的岸上。这名遇难船员被发现时身上并没有穿戴救生衣。
1、验尸结果表明，遇难者死于急性心肌缺血、缺血性心脏病和严重的冠状动脉粥样硬化。但海员体检时并未发现这些潜在的健康状况。
尽管之前就患有疾病，但这名船员毕竟是在没有配备任何形式的防坠落设备或个人漂浮装置的情况下落水了，很有可能是通过船舶围栏上的开口落水的。
2、该船船员在安放或回收引航梯时经常面临不必要的危险，这项作业不被视为“舷外作业”，因此没有任何控制措施。船上没有适合作业用的救生衣，也没有任何与这项任务相关的管理屏障。
该船所属船公司的安全管理体系中并不包括舷外作业的作业许可，因为他们都没有意识到任何舷外作业都是船舶运营的一部分。这是一个绝对的安全盲点：船上没有适合这项作业的救生衣，船员们也无法确定何时要求舷外作业。在证人陈述证词和演示时，船员们甚至用自己的身体重量在最上面的梯级（栏杆外面）“测试”梯子。
船员安放引航梯示意图/BMA
虽然船员也定期开展了正确安放引航梯的培训，但从未就如何安全作业进行过有意义的讨论，也没有完成过正式的风险评估。
3、根据要求，船舶栏杆门向内打开，但这样的设计意味着，引航梯一旦安放就位，栏杆门就得一直保持打开状态，无法关闭，从而增加了绊倒和落水风险。但是这里存在的风险并未被意识到，因此船上没有采取任何控制措施来降低落水风险（例如临时屏障/链条等），也没有为船员提供适当的个人防护设备来减轻落水后果。
4、尽管不会影响船员身亡的最终结果，但向引航员（以及随后的VTS）提供落水者穿着救生衣的错误信息，对搜索行动的建模产生了不利影响。同样，使用船舶最初拉响警报的时间和地点也意味着没有为搜索建立正确的基准。
事故发生后，该船所属船公司采取了以下措施：
✦ 为船队中的所有船舶提供充气救生衣；
✦ 对船队中所有船舶的栏杆开口设计进行了审查。此次案例中的船舶栏杆门已作改动，在引航梯安放完毕后可以关上了；
✦ 在引航梯和船舱之间的甲板上增加防滑涂层；
✦ 修订了引航梯安放程序（包括强制使用充气救生衣），并发布船队通告来解释这些调整。
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