直播预告｜“县域医院放弃慢病管理将无法生存！”近千医管人齐聚亳州，共商医院发展大计

直播议程

大会精彩呈现

大会现场

大会首次融汇慢病管理中心、肿瘤防治中心两大医疗服务体系，锁定医院未来新“双中心”的建设格局，吸引了全国各地近千位医院管理者、学科主任齐聚亳州。会议聚焦两大中心建设的难点、堵点，邀请专家、管理者分享实战经验与体会，探索县域医院生存与发展之道，共谋县域医院高质量发展新路径……大会以富有洞察性的议题设计、极为务实性的价值案例分享和经验探讨，受到了与会嘉宾地热烈欢迎。

“县域医卫人迎来了更加艰巨和光荣的使命，为县域8亿人民健康谋求福祉。”中国县域卫生融媒体出品人谭勇在致辞中指出，党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革做了新部署，再次强调以基层为重点加快建设分级诊疗体系，进一步推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，推进城市医疗卫生资源持续支持县域卫生服务，促进县域医疗“优服务、升能力、促管理”。

中国县域卫生融媒体出品人谭勇

中国县域卫生融媒体深耕县域医疗11载，一路陪伴县域医院成长，见证医院发展。谭勇表示，今天是新的里程碑，中国县域卫生融媒体将携手学术领域的专家，更深度地参与医院的学科建设与发展，帮助医院打造最受百姓认可的慢病管理中心、最具价值的肿瘤防治中心以及服务于县域百姓健康的优势专科体系，引领县域医院高质量发展新趋势。

中国县域卫生融媒体总编辑、县域卫生发展研究中心执行主任郑莉丽

本次大会主论坛分别由中国县域卫生融媒体总编辑、县域卫生发展研究中心执行主任郑莉丽，中国癌症基金会副秘书长、内蒙古自治区肿瘤医院原院长赵全年担任主持。

以下为县域慢病管理中心建设发展论坛演讲内容精华：

“推动县域医疗服务体系高质量发展，是全面推进健康中国建设的必然要求，更是全面推进乡村振兴的应有之义。”中国医院发展研究院院长、国家卫生健康委体制改革司原司长许树强开门见山。

上海交通大学中国医院发展研究院院长、国家卫生健康委体制改革司原司长许树强

许树强指出，推动县域医疗服务体系高质量发展的主要目标，是以人民健康为中心，以体制机制改革为动力，以县乡村“三级网”为重点，加快县域优质医疗资源扩容和均衡布局，推动县乡一体化、乡村一体化，为人民群众提供全方位全周期医疗卫生健康服务，筑牢共同富裕的健康基石。

县域医疗服务体系到底怎样构建？许树强表示，就是建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础单元的三级服务网络。也正是基于县域医疗服务体系地建设，服务功能不断完善，一定程度上缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。

其中，以县级医院为龙头，要求科学规划布局县级医院，提升县级医院医疗水平，打造一批高水平的县域医疗中心；以乡镇卫生院为枢纽，核心是推动县乡一体化，重点解决乡镇卫生院能力提升的问题；以村卫生室为基础单元，核心是推动乡村一体化，重点解决乡村医生待遇的问题，比如，严格落实乡村医生基本公共卫生补助、基本药物补助、一般诊疗费，动态调整补助标准，逐步提高乡村医生收入。

许树强强调，“十四五”期间，在推进县域医疗服务体系建设各项任务中，还要突出四个“更加注重”。包括，更加注重上级医院对县级医院的帮扶和技术支持，更加注重县级医院发挥县域内的龙头作用，更加注重基层医疗卫生机构和家庭医生团队发挥“网底”和“健康守门人”的作用，更加注重人民群众发挥“健康第一责任人”的作用。

在许树强看来，县级公立医院高质量发展的重点任务是加强专科能力建设、加快建设高质量人才队伍、建设临床服务“五大中心”、建强急诊急救“五大中心”、持续改善医疗服务、提升医院科学管理水平以及完善外部经济政策。

其中，加强专科能力建设要以满足人民群众就医需求为导向，提升县域内常见病、多发病的诊疗能力，做好县医院临床专科发展规划，加强临床专科服务能力建设。进一步健全诊疗科目，综合考量近年县域患者外转等因素，通过引进人才、改善硬件条件、派驻人员支援等措施补齐专科能力短板，重点提升对急危重症患者的抢救能力，突发公共卫生事件应急处置能力，肿瘤、神经、心血管、呼吸和感染性疾病等专科疾病防治能力。

而加快建设高质量人才队伍，包括加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位专业技术人才的引进力度；通过住院医师规范化培训、临床进修、学术交流等多种方式，加大人才培养力度；加强儿科、妇产科、麻醉科、急诊医学科等紧缺专业和骨干人才培养培训，构建人才梯队等。

持续改善医疗服务，要求巩固完善预约诊疗制度，优化就诊流程；推广多学科诊疗模式，开展个性化的诊疗服务；合理推行日间手术；丰富远程医疗服务内涵，向下辐射乡镇卫生院和村卫生室，提升基层医疗服务能力，向上与高水平省市级医院远程医疗系统对接，打通优质医疗资源输送通道。

完善外部经济政策则是指，通过政府投入、医疗价格、医保支付、薪酬分配等综合改革，建立完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

“‘十四五’期间，我们要以高质量发展为主题，以改革创新为动力，不断完善县域医疗卫生服务体系，增强县域群众对医疗健康的获得感、幸福感和安全感。”许树强说。

南京医科大学医政学院副院长陈鸣声在临床上常见到不止患一种慢病的患者。比如有的老年人，除了高血压或糖尿病，还存在精神疾病等。像这样两种及两种以上慢病共存的状态，称为多重慢性病，简称为共病。

南京医科大学医政学院副院长陈鸣声

陈鸣声列举了一组数据：65岁以上的人群中，患有两种及以上的慢性病患病率在40％～56％。他进一步指出，共病对患者健康危害大，严重影响其生活质量。

那么，该如何管理？陈鸣声提出，慢病患者基本都是居家治疗，如果一个社区或乡镇，某一种慢病出现的频次比较高，可以视为重点疾病。

对于县域来说，管控好重点慢病的发生发展，就能有效控制县域内主要的多重慢病的发生。如果一个县里多种慢病都和糖尿病共存，那么控制住当地糖尿病的患病率，就能在很大程度上降低与糖尿病相关的共病的发生发展。

这个管理的过程中，涉及到县医院与乡镇卫生院、村卫生室的共同决策。陈鸣声指出，共同决策要考虑慢病基本情况，可以通过健康体检来锚定。

“还需要关注社会因素，比如患者的社会背景、工作情况、家族史，以及个人对于医疗费用的价值观等。这些可能会影响到患者对不同治疗方式的选择。”陈鸣声举例，同样是高血压加糖尿病患者，如果一位是高收入人群，一位是体力劳动者，很可能会有不同的治疗方案，这就需要对慢病患者进行个性化治疗。

在前期综合评估基础上，列出不同类型的治疗方案，形成不同的慢病共病的方案集，形成一个个管理服务包，再有机地嵌入到居民的电子健康档案里。如此一来，社区医生打开电子档案，可根据患者的特征选择相应的服务包进行治疗。通过这种医患对话的共同决策方式，匹配患者的需求开展个性化的治疗方案。

心血管代谢性疾病是一类涉及心脏和血管系统的疾病群，其共同特征是由于遗传因素与环境因素相互作用导致的心脏结构和功能异常。这些疾病不仅包括高血压、高血脂症、糖尿病、冠状动脉粥样硬化等，还涵盖了与这些疾病相关的并发症和风险因素。

中国医学科学院阜外医院教授、国家心血管病中心社区防治部主任王增武

作为《中国心血管健康与疾病报告2023》编写组专家之一，中国医学科学院阜外医院教授、国家心血管病中心社区防治部主任王增武指出，我国心血管疾病患病人数持续增加，与2018年相比，已增加0.4亿。

在导致心脑血管疾病的诸多风险因素中，排在首位的是高血压，其次是血脂异常。在心脑血管病防治上，血脂异常管理十分必要。然而，目前的形势十分严峻。

王增武指出，近二十年来，我国人群的血脂平均水平、血脂异常患病率逐年上升。

在血脂平均水平上，2018年全国调查数据与2002年、2010年、2015年相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高。而人群血清胆固醇水平的升高预计可导致2010～2030年我国心血管事件增加约920万例。

在血脂异常患病率上，2018年全国调查结果显示≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，2018年全国调查的血脂异常患病率相比2015年依然有所上升，其中高TC血症（TC≥6.2mmol/L）患病率的增加最为明显。

“这部分人如果血脂异常不能得到有效控制，必然发展成动脉粥样硬化，出现心脑血管病事件也只是时间的问题。”王增武说。

35岁以上人群中，对血脂异常的知晓率仅16.1%，治疗率只有3.6%。“如何让83.9%的人知道自己血脂异常，主动参加筛查、检查，怎么让96.4%的人及时治疗，这些都需要我们去努力。”王增武说。

从其他国家的成功经验来看，在冠心病的防治过程中，危险因素的管理起到了决定性作用。我国慢病防控的“首钢模式”，是被世界卫生组织向经济欠发达地区推广的心血管病防治模式。在社区、厂矿中开展包括高血压、血脂异常在内的危险因素管理，能使心脑血管病事件有效预防与控制。

王增武认为，对于全国慢病管理来说，县域医疗卫生机构不可或缺。作为《中国血脂管理指南（2023年）》的通讯作者，王增武介绍，该指南将助力基层医疗卫生机构开展血脂异常防治工作。

首先是通过基本血脂筛查项目判断是否异常。其次是针对重点人群进行筛查，比如一老一少的查体，有利于及早发现血脂异常人群和指导ASCVD（动脉粥样硬化心血管疾病）风险评估与干预治疗。

王增武指出，筛查主要是为了管理，按照当前行业指南推荐的标准，进行危险分层。其中有多个维度的表现，比如要注意血脂水平、血压、血糖的问题，是否出现过心梗、脑梗等心血管病事件，还要注意年龄。“低危的不能放弃，高危的要积极干预、治疗，目的是让患者血脂水平恢复到允许的范围之内。血脂一定要达到目标水平，才能够完成治疗的需求，最终把风险降到最低。”

山西省乡宁县医疗集团从慢病管理入手，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，重塑了全县的医疗服务体系，逐步形成了“未病早预防，小病就近看，大病能会诊，慢病有管理，转诊帮对接”的慢病防控工作格局，探索出一条可复制、可推广的县域慢病管理新模式。

乡宁县医疗集团党委书记、院长刘海斌

乡宁县医疗集团党委书记、院长刘海斌介绍，早在2019年4月，医院就启动了第一轮全县慢病巡回医疗，从走村入户、登记造册开始，此后数年间又陆续开展了八轮巡回医疗，不断发现问题，摸底全县慢病现状。

刘海斌在摸底中发现，以往医疗工作和公卫工作在体系建设上是割裂的，医生与患者之间的联系较为松散，县乡村三级医师在开展工作时积极性也不高。刘海斌认为，解题的关键是重塑全县的医疗服务体系。基于此，乡宁的“三医联动”慢病管理模式应运而生。

“‘三医联动’实际是三级医生联动，形成对慢病人群的闭环管理。”刘海斌表示，乡宁县组建了县乡村三级医生团队，县级医院设专科医生，乡级医院设全科医生，村卫生室设家庭医生，各级医生的慢病工作有着不同分工。

专科医生通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道对慢性病患者进行生活方式干预及规范化诊查；全科医生负责基本临床诊疗处置和转诊服务，筛查并锁定无法处理的重点人群，让县医院专科医生进行巡诊，同时畅通上下转诊通道，让慢性病患者能在县域内更加便捷地获得服务；家庭医生方便与患者建立长期、固定的关系，负责入户随访监测、健康教育、配送药品等工作。

2022年8月，乡宁县医疗集团从全县遴选了16个标杆卫生室，对辖区内的慢性病患者开展摸底、随访、送药、转诊等慢病管理工作。获评标杆卫生室之后，村医每开展一项工作都将获得额外的绩效激励，这种模式大大调动了村医的积极性。仅半年后，标杆卫生室增加到81个，覆盖了全县近一半卫生室。

在多年的实践与探索中，乡宁县医疗集团不断创新三级联动的慢病管理模式，“送药上门”服务打通了慢病管理最后一公里；以开展“千名医生进万家”活动为契机，组成医疗小分队，深入因病致贫户家中开展咨询、筛查、诊疗、健康宣教，切实解决群众看病难、看病远的问题；2023年6月启动医共体内慢病管理分中心建设工作；2024年各卫生院探索建立慢病一体化门诊，实现诊前、诊中、诊后全流程管理，做到公卫慢病的高度融合……

一路走来，乡宁县医疗集团摸着石头过河，踩稳一步、向前一步，扎实地推进慢病管理各项工作，成功锻造了慢病管理的“乡宁经验”，吸引了诸多县级医院前来“取经”。

近年来，乡宁县医疗集团被授予全国首批“县域慢病管理中心”，其“创新机制，深入探究家庭医生新模式”示范篇已经写进中国国际经济交流中心出版的中国县域慢病管理进展报告蓝皮书中。

慢性病作为严重威胁我国居民健康的疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。根据国家卫生健康委的相关统计数据显示，慢病导致的疾病负担超过70%，导致的死亡占总死亡的88.5%。

山东省诸城市人民医院院长张毅

“与慢病发展严峻的形势相背离的是，医院更倾向于治病而不是预防疾病和健康管理。”山东省诸城市人民医院院长张毅坦言，基层医院在慢病管理上普遍存在诊疗能力不足，缺乏责任清晰、明确的慢病管理流程和标准，有大量的慢病患者未被发现或者脱落管理。

再者，他提到，健康管理的医保覆盖率低，慢病管理中的“约束-引导-激励”机制尚未形成，这也导致了“三个远远不够”。即帮助患者建立规范的自我管理模式的健康意识、健康理念远远不够，提高国民健康素养的教育远远不够，县乡村一体化在慢病管理中的兜底作用远远不够。

张毅指出，国家层面极为重视慢病管理，从十九大到二十大都把保障人民健康放在优先发展的战略位置上，强调加强重大慢性病健康管理，要求坚持预防为主，关口前移。

在此背景下，诸城市人民医院致力于打造医防融合的服务模式，促进慢病管理实现由“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，将健康服务重心向前端延伸，关口前移；向后端发力，康养结合。

“建好慢病管理中心是管好慢病的小切口，管好慢病是实现健康中国的一个小切口。”张毅直言。

2020年，在诸城市委市政府的支持后，诸城市健康管理服务中心成立，并于2020年12月正式挂牌。为保障各项工作有序开展，同年，诸城市人民医院建立了慢病管理中心委员会，明确了委员的职责，并建立了相关制度、岗位职责、质控指标要求等。

在此过程中，医院首先明确了县域三级综合医院慢病管理的功能定位，即五个核心和一个枢纽。五个核心包括慢病综合防控体系核心、医防协同体系核心、慢病管理质量监管核心、慢病管理服务支持体系核心、慢病管理分级诊疗体系核心。一个枢纽，即急慢分治医疗服务体系枢纽。

2022年，诸城市人民医院通过国家慢病管理中心建设单位审批。“没有信息化的支撑，慢病管理无法真正落地，分级诊疗也不可能实现。”这是张毅的经验之谈。

2023年，诸城市人民医院牵头部署慢病管理信息化系统，与5家乡镇卫生院共用一套信息系统。其中，针对三高六病，即高血压、高血糖和高脂血症以及心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、骨关节疾病，搭建起医疗机构与患者的远程医疗服务平台，提高疾病管理的连续性和患者的依从性。

同年11月，医院升级了“随诊3.0系统”，患者可以完成预约挂号、咨询、购药等，医生也借此实现了对患者的群体管理、部分个性化指导。通过医共体单位之间慢病数据的互联互通，上下联动，搭建起全市“城乡一体化智慧健康平台”，推动慢病管理流程更系统化、规范化。

为了给广大市民提供一站式、全流程、全生命周期的健康管理服务，诸城市人民医院在多年的实践中，逐渐形成了“防、筛、诊、治、管”全流程慢病管理模式。

近年来，诸城市人民医院加大了慢病防与筛的力度，每年都会进社区、村镇、学校、企业开展义诊、健康宣教等公益科普活动。仅2024年上半年，医院就选派了68名医护人员开展线上科普28场次，受益群众 47000余人；开展线下科普活动20场，受益群众6300余人；开发制作相关科普文章、视频等32篇，浏览量达200余万人次。

此外，医院还开通了专县-联县健康直通车，深入全县各村庄、社区，常态化开展慢病筛查工作。连续7年针对40-69岁以上人群，开展免费上消化道癌早诊早治机会性筛查，及时发现高危人群及早治疗。

在诊、治环节上，医院通过“上联下扶”全面提升域内慢病的诊治水平。“上联”，包括成立名医工作室，邀请上级医院专家来院坐诊、查房、讲座、手术及疑难病例讨论会诊等；“下扶”则是在乡镇卫生院设立名医工作室，开展“万名医护下乡村”等活动。

张毅提到，一个慢病患者往往是多病共存的状态，所以慢病管理不能“单兵作战”，需要推动多学科协作诊疗。基于此，诸城市人民医院积极打造“以患者为中心，以疾病为链条”的一站式诊疗新模式。

比如，医院加强门诊MDT建设，建立了MMC（标准化代谢性疾病管理中心），推动营养门诊、肥胖门诊、代谢病相关门诊、痛风门诊，以及相关的血管病门诊、甲状腺病门诊进行协同治疗，形成慢病专病中心模式。

在管的关键节点上，诸城市人民医院全面推行“一线工作法”和“精细化管理”，开展月度运营质控管理讲评会，建立和实施有利于慢病管理的转诊路径、联络机制以及县域慢病管理标准，并充分利用慢病管理同质化数据，助推慢病管理高质量、快速发展，确保县乡村一体化管理的利益共生共享。

如此一来，在诸城市内建立起全方位的质量管理流程，通过慢病患者的覆盖率、筛查率、上转率、确诊率、下转率、随诊率等数据指标，实现从筛查、治疗再到管理的全方位、全周期管理。

“县域医院放弃慢病管理将无法生存，基于价值医疗的慢病管理必将是慢病健康管理的未来路径。”张毅总结道，没有医共体一样可以做好慢病管理，只是你想不想做、能不能做的问题；如果有医共体，就要坚持共担、共享、共治、共赢的原则去做慢病管理，以县域慢病管理中心为主体，落实分级诊疗制度，推进医共体下的慢病防控体系建设是县域健康的主阵地。

安徽省界首市人民医院原副院长张学武

安徽省界首市人民医院原副院长张学武认为，高血压管理是整个慢病管理工作中最重要的一个基石，但由于患者人群数量庞大，想要完全防好、管好具有相当难度。除此之外，其在医保资金消耗方面也不容乐观。张学武表示， 2018年，界首市高血压人群总共消耗医保资金为9600万左右，而当年全市的医保资金也只有4个多亿。因此，如何做好高血压患者管理，成为界首市人民医院非常重要的一项工作。

张学武介绍，在具体的推动过程中，界首市人民医院采用了人机耦合的慢病管理模式，即基于讯飞医学认知智能及推理技术、智能语音及智能可穿戴设备技术，实现由AI完成慢病筛查、评估分级、个性化干预、智能随访、健康宣教等80%的日常管理工作，并协助家庭医生完成20%的重点人群管理功能的智能慢病管理系统。

在管理过程中，如果遇到高危患者时，管理系统便会通过拨打患者预留电话，告诉患者血压现在处于高危值，同时询问有没有按时吃药。如果有的患者表示已经按时服药，人工智能便会询问还有哪些其他症状，如果没有其他症状，便叮嘱休息5分钟以后再次测量；如果有症状，便会让患者线上联系医生。同时，人工智能会第一时间把这个信息发送到患者签约医生的手机上，并推送给患者家属，让家属和乡村医生来进行同时管理。在这个过程中，家庭医生只管理AI判断为严重的情况，轻微情况以及随访等绝大部分工作由系统自动完成，一定程度上弥补了当前基层全科医生不足的情况。

截止到2023年4月份，界首市人民医院高血压智能管理系统总服务人次达到235万。其中电话随访达到24万左右，短信发送达37万，健康宣教触达人群174万。从医保结余方面来看，5年来，界首市人均医保资金消耗节约了2413元，总节约医保资金目前已经达到1348万。

大会支持单位黑龙江珍宝岛药业股份有限公司是一家深耕医疗健康领域多年的民族医药企业。珍宝岛药业拥有强大的研发实力和丰富的产品管线，建立了“一心四院”研发体系，通过与国内外知名药企科研机构开展多方位的合作，深入聚焦药品创新研发，已形成以中药为主，化药、生物药协同发展的药品研发格局。

开幕式上，太阳升医药集团董事长方小东为大会致辞。他指出，面对我国县域卫生事业发展的新形势、新任务、新要求，太阳升医药集团作为以医药产业为核心，致力于推动中药创新药、生物医药协同发展的现代化医药企业集团，将积极投身于县域卫生事业，通过资源共享、优势互补、深化合作，助力县域医疗机构提升服务能力，满足广大患者日益增长的健康需求。