东风汽车集团有限公司职工医疗保险2022年1月正式移交省直管理，按湖北省省本级医保区划管理。省本级医保已形成多层次的保障体系，经办服务能力显著提升，异地就医覆盖全国，就医费用“一站式”结算，员工体验显著改善。但同时，基金使用异常和就医行为违规等问题也不断暴露。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系到你我他。深入宣传医保基金使用监管政策十分必要。维护基金安全是医保部门、医药机构和参保个人义不容辞的责任。《东风汽车报》联合公司人事共享服务中心今日起推出“医保基金使用监管政策问答”。敬请关注。
《医疗保障基金使用监督管理条例》
于2020年12月9日
由国务院第117次常务会议通过
自2021年5月1日起施行
是医保基金使用、监管领域的
第一部行政法规
《条例》的颁布实施
为医保基金监管工作提供了法律依据和支撑
医保基金使用监管政策问答
——定点医药机构篇
一、根据条例规定，禁止定点医药机构及其工作人员有哪些行为？
答：《条例》规定定点医药机构及其工作人员↓↓↓
1.不得分解住院、挂床住院。
2.不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。
3.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。
4.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
5.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
6.不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会违规获益提供便利。
7.不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
二、定点医药机构及其工作人员违反以上规定，将受到哪些惩罚？
答：定点医药机构及其工作人员发生违法行为的，按《条例》第38条规定处罚。包括：由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
对于定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的的违法行为，按照《条例》第40条规定给予处罚。包括：由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
《条例》第43条规定，定点医药机构违反本条例规定，造成基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，除了医药机构按规定给予相应的处罚外，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构活动。
编辑 | 卢媛媛
审核 | 薛星兵
