××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民辖……号
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告×××与被告×××(写明案由)一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。
×××诉称，……(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
××××人民法院经审查认为，……(写明报请提级管辖的理由)。
本院认为，……(写明对下级法院报请提级管辖的事实与理由的分析意见)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第二款规定，裁定如下：
本案由本院审理。
本裁定一经作出即生效。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第二款制定，供上级人民法院对下级人民法院报请管辖的第一审民事案件，裁定由本院审理用。
2．案号类型代字为“民辖”。
3．本裁定一经作出即生效。
4．上级人民法院不同意提级管辖的，不作裁定。
来源：最高人民法院
