2024年，分公司理赔稽核岗与核赔岗在审核一起交通事故人伤理赔资料时发现伤残等级评定存在异常。
2023年2月，杨某（化名）因交通事故受伤，住院治疗6天。2023年10月， 杨某委托某司法鉴定所评定人伤伤残等级，鉴定结论：杨某遭车祸致左上肢神经源性损害，双侧正中神经、尺神经损伤等，经治疗与恢复，目前遗留左上肢肌力下降(0级)等功能障碍构成人体损伤五级伤残。
2024年1月，以杨某的名义诉至法院要求赔付，经调解获赔66万元。
专业稽核意见认为，该案在没有明确的损伤基础的情况下作出五级伤残的鉴定意见，鉴定意见极不合理。综合者臂丛神经损伤情况、检查、鉴定方法不当、病历问题分析，伤者没有评残的损伤基础。
理赔人员立即针对伤残情况进行详细调查，在掌握实质性证据后找到伤者面谈，向其阐明了涉嫌保险诈骗的法律后果，最终伤者承认自己的伤情与法医鉴定结论不符，是经人介绍，由“人伤黄牛”王某（化名）代理其法医鉴定、保险索赔，在事成之后收取其29万元的“代理费”。
分公司随后向公安机关报案，伤者主动退还理赔款，“人伤黄牛”王某及法医鉴定所涉案人员涉嫌保险诈骗罪，被公安机关刑事立案。
正是这张严重夸大伤情的鉴定报告，让案件额外支付了60多万元的伤残赔偿金，而杨某的“人伤黄牛”则从中拿走了29万元的代理费!
案件2 移花接木伪造事故 以假乱真难逃法眼
2023年8月3日，分公司接到李某（化名）电话报案称，2023年7月22日，张某（化名）驾驶二轮电动车行驶至某国道路段时与其停放在路边的丰田越野车发生碰撞，造成张某受伤，双方报警处理。张某住院治疗，花费医疗费2万余元。
在处理理赔案件过程中，李某一再投诉要求公司尽快赔付，拒绝正当的理赔调查。
2024年4月，案件结案赔付人伤损失15万元。分公司在进行高风险案件稽核时发现事故真实性存疑，随即进行事故调查。
经调查发现，张某在向保险公司报案之前驾驶二轮自行车与一辆二轮电动车发生交通事故，致张某受伤严重，由于二轮电动车没有保险，张某难以获得全部赔付。经“人伤黄牛”李某（化名）指导，让双方伪造一起机动车、电动车发生碰撞的交通事故，利用车辆保险对张某进行赔付。
分公司在掌握证据后向公安机关报案，经进一步侦查发现，伤者张某的银行卡及密码一直在“人伤黄牛”李某手中，张某实际获赔只有3万元，其余12万元由“人伤黄牛”、保险报案人、被保险人瓜分。
等待违法犯罪分子的将是法律的严惩……
以上两则案件可见，发生交通事故本身已是不幸，再轻信他人承诺代办索赔，受到损害的必然是伤者一方自身的利益。
在此提醒广大消费者，在发生保险事故之后，不要轻信不法分子“高额理赔”等虚假承诺，拒绝参与编造虚假信息，提供虚假事实，妥善保护好自身的身份信息、通讯信息、家庭地址等敏感信息，如发现遭遇不法分子诈骗、敲诈勒索或个人信息泄露，应及时向公安机关报案。如果需要第三方处理理赔事宜，应该通过正规途径寻求帮助，避免被不法分子利用。
