意外险，在很多的代理人看起来，很简单，也对，因为健康告知简单甚至没有健康告知，保费也便宜，客户的接受度也高，成交简单。
其实不然，在所有的理赔实务中，意外险的理赔纠纷是最多的。
今天就分享2个奇葩的理赔案例，看完会觉得意外。首先申请，不接受探讨，觉得有道理，正好遇到，就去帮客户理赔，觉得不对，可以骂我。
判断是否是意外
必须同时符合四个条件
突发的
外来的
非本意的
非疾病的
以上四个条件缺一不可
案例①
中国在实行计划生育阶段
很多的女性会上节育环
我清晰记得
我结婚的那几年
因与夫人一起在外打螺丝
村委主管计划生育的
要定期的向家里快递
节育环的检查证明
言归正传
如果出现了节育环移位
导致了需要治疗
算不算意外
对照上面的四要素
觉得符合吗
当然保险公司理赔岗
肯定会拒赔
会拿出免责条款来搪塞
可以再问
上节育环是因为妊娠吗
上节育环是不孕不育治疗吗
答案肯定不是
所以
本案例就应该按照意外理赔
案例②
细菌性肺炎
算不算意外
再次结合上面的四要素
有哪一要素不符合
好
如果都符合
那意外医疗理赔是没有问题
但在理赔实务中
往往会认为肺炎是疾病
这里大家注意
被确诊为细菌性肺炎哈
套用近因原则
就必须符合意外医疗的理赔
在意外理赔实务中
用两个字套用
因和果
第一种情形
因是意外果也是意外
理赔就是毫无争议的
顺利的理赔
第二种情形
因是意外果不是意外
这里开始有部分的争议
例如上面的细菌性肺炎
第三中情形
因不是意外果是意外
平时也很多见
这是意外理赔争议最大的地方
第四种情形
因不是意外果也不是意外
就不符合意外理赔
也毫无悬念
所以我们看到
意外险的理赔
在第二种和第三种情形中
很容易导致拒赔
遇到问题
做好分析
冷静处理
本文感谢陈凤山老师的分享
最后留一个作业
中暑算不算意外
