前言
巩膜镜适用于多种患者，包括角膜不规则、眼表疾病以及高度屈光不正（如散光和老视）。由于每个病例都是独特的，设计符合患者需求的巩膜镜需要时间和耐心，以下本文分享国外专家10个巩膜镜验配的技巧和建议，包括镜片设计参数以及对非典型角膜的考虑等，不分先后顺序，仅供大家学习借鉴。
Tip 1：确定患者是否适合佩戴巩膜镜
在开始验配巩膜镜之前，首先要确保您的患者适合这种方法。Sindt博士建议先退一步思考：“对于这位患者而言，这是否是最好的选择？患者在这个过程中处于怎样的心理和情感状态？”
此外，考虑患者在接受镜片适配前是否需要其他治疗。Sindt博士指出，她经常看到临床还未处理好患者其他身体需求之前就开始巩膜镜验配流程，因为患者迫切要求这样做。在这种情况下，她建议可以拒绝患者，并向他们解释为什么目前采取另一种方法会更好。
多伦多执业的Shalu Pal博士在确定患者是否为合适人选时，首先进行特殊镜片评估。“我确保眼表状况适合佩戴巩膜镜，并且与其它可能更经济的选择相比，巩膜镜确实是患者的最优光学解决方案，”她说。“在开始前，我会告知患者任何需要先行治疗的情况，如睑缘炎、睑板腺功能障碍或过敏等。为了确保患者准备好接受验配，我会解释整个验配过程、所需时间以及费用，”她补充道。“在我们开始之前，我需要得到患者的完全同意和理解。”
图1.巩膜镜通常是适配不规则角膜的最佳选择
Tip 2：从直径开始
根据加州大学戴维斯眼科中心（University of California Davis Eye Center）的首席验光师Melissa Barnett博士的说法，在进行巩膜镜适配时，选择镜片的整体直径是首要考虑因素，这对于确定矢高（sagittal height）非常重要。
选择直径时主要考虑患者的角膜地形图及眼部解剖因素，包括眼睑的高度、长度以及眼睑间距。影响直径选择的其他因素还包括水平可见虹膜直径（HVID）、垂直可见虹膜直径（VVID）、角膜缘宽度和角膜矢高。Barnett博士与专业接触镜创新者Daddi Fadel在他们的《巩膜镜成功临床指南》中指出：“验光师应记住，角膜矢高决定了着陆区的宽度。巩膜外周区宽度（着陆区和最后外周区宽度）可能是影响总直径的最后一个参数。”
在讨论巩膜镜选择技巧时，Barnett博士建议：“不要害怕使用更大的直径。通常你会看到从业者使用14.5毫米或15毫米的镜片；然而，许多患者会发现16毫米到17毫米的镜片效果更好。”她特别指出，对于干眼症患者来说，更大的镜片尤其有价值。“这些患者中，较大的镜片往往比小镜片更好，因为镜片下的任何区域都会被液体浸润。因此，即使对于正常角膜的患者，我也会选择较大直径的镜片以帮助他们获得更好的干眼缓解。”
Greg DeNaeyer博士强调，16毫米至16.5毫米的直径适合大多数眼睛。不过他也提到，总有例外情况，例如那些具有异常大角膜直径（即12.2毫米至12.5毫米）的患者。“这些患者需要更大直径的巩膜接触镜，以便液体储存区能够充分覆盖从一个角膜缘到另一个角膜缘，”他解释说。DeNaeyer博士还指出，除了大的角膜直径外，另一种特殊情况是角膜球状膨出（keratoglobus）。在这种情况下，为了使镜片有足够的矢深来覆盖眼球，通常需要更大直径的镜片。
John Gelles博士专门研究圆锥角膜和接触镜，他认为镜片尺寸应该与疾病的程度成正比。“如果患者的干眼症遍布整个结膜并覆盖了整个角膜，我会选择尽可能大的直径镜片，”他解释道。“而对于那些干眼症或其他角膜病变仅限于角膜的情况，我会选择较小的镜片。21毫米或22毫米的直径对于只处理角膜病变的眼睛来说是没有必要的。”
Pal博士补充说，除了角膜大小（HVID）和为干眼症选择大镜片以覆盖更多的表面和暴露的结膜外，角膜形状也会影响适当镜片尺寸的选择。“非常陡峭且有大矢高的角膜需要更大的镜片，以便它可以逐渐抬离巩膜并到达角膜顶点，”她解释道。“如果选择了较小的镜片，它会在角膜缘和中周边角膜处‘压入’，导致不适和角膜损伤。”“如果巩膜形状更松软且不规则，则应选择距离角膜缘较远的镜片，”Pal博士继续说道。“当佩戴大直径镜片时，随着时间推移，它会‘下沉’得更多。较大的镜片也更重，由于不对称形状和镜片重量，可能会发生更多偏心现象。自然的偏心方向是下方和颞侧。”
图2.一个巩膜镜展示了镜片厚度（暗带）与泪液层（绿色带）1:1的比例
Tip 3：角膜间隙取决于眼部状况
图3.（左）具有适当间隙的镜片。（右）另一镜片显示间隙过大，可能导致视力下降、镜片后沉积物积聚以及结膜受压
通常，正常眼睛所需的中央角膜间隙较少（约100微米至200微米），而在眼表疾病和不规则角膜的情况下，则需要更大的间隙，例如圆锥角膜，通常在200微米至400微米之间。Barnett博士解释说，验光师可以通过改变基弧或独立增加或减少镜片的矢高来调整角膜间隙（图3）。
在Gelles博士的实践中，他认为大多数情况下100微米到400微米的顶点间隙是成功的适配。然而，他也指出，在某些情况下较少的间隙也是可以接受的。“如果我在一天结束时看到患者，并且镜片在两周佩戴后已经完全稳定，我会认为50微米的间隙是可以接受的，但通常我的目标是保持在100微米到400微米的范围内。这根据具体状况而变化。”
Pal博士解释说，对于没有潜在角膜不规则的正常患者或干眼症患者，镜片下的泪液储存区或间隙在整个角膜上会非常均匀。同时她也指出，不规则角膜（如圆锥角膜患者）的间隙会根据圆锥的位置和严重程度而有所不同（图4）。
图4. 不规则角膜（例如圆锥角膜）的间隙会根据病变位置和严重程度而变化
在确定角膜间隙时，必须全面考虑评估整个角膜的情况，包括边缘和中心区域。现代镜片技术的进步使得我们能够通过使用四区特定的角膜缘曲线、中周边曲线，以及在某些情况下中央曲线来调整角膜间隙。关键是需要从边缘到边缘、从上到下全面检查整个角膜，以寻找间隙过大或不足的区域。
Pal博士建议，考虑到镜片可能会随时间逐渐下沉，定期复查和调整是必要的，即使在初次适配后，也应进行长期跟踪，以确保镜片保持适当的间隙，避免接触角膜导致不适或其他问题。她还补充说，“患者应该在保修期结束前和适配完成后六个月回访，以确保随着时间推移镜片不会接触到角膜。”
Tip 4：理解疾病和镜片几何
在选择镜片之前，Gelles博士强调必须对所处理的病症以及镜片几何有清晰的认识。这一点在处理非典型解剖结构时尤为重要。“验光师至少需要一个角膜地形图仪，理想情况下还应有一个角膜断层扫描仪——不仅用来理解几何形状，还要监测疾病状态。大多数患者使用这些镜片是为了治疗进行性角膜疾病，如圆锥角膜或屈光手术后的扩张。”
为了优化镜片设计，了解镜片几何和眼部轮廓至关重要。“你需要知道角膜直径、区分扁平角膜（oblate cornea）和高拱角膜（hyperprolate cornea）、巩膜的轮廓，并注意结膜上的任何异常，”他指出。“这将决定你使用哪种巩膜镜。例如，有些可用的镜片具有固定的区域，无法添加高级触点特征，也不允许你控制镜片内部几何形状的轮廓，因此我可能会在希望有间隙的地方几乎没有间隙或接触压缩，而在不需要大量间隙的地方却有大量的间隙（图5）。”
图5.这个巩膜镜着陆区显示了严重的结膜压迫（细小和大血管受压）。镜片左侧边缘太平（注意距离镜片边缘0.5毫米处有一条0.5毫米宽的压迫带），而右侧边缘太陡（注意压迫从边缘开始并向内延伸1毫米）。为了改善这个着陆区的适配关系，可以通过使用环曲面外周来使左侧变陡、右侧变平
Tip 5：利用可用工具
在设计和适配巩膜镜时，有许多工具可以帮助你获取所需的信息。其中特别有用的是角膜地形图和轮廓测量（profilometry）。
根据俄亥俄州哥伦布市的Marcus Noyes博士的说法，这些工具可以简化巩膜镜的适配过程，并在微米级上提供最佳适配或自由形态镜片，以匹配眼表。他提到：“这可以帮助你节省时间和金钱，同时确保患者的舒适度和视力达到最佳。这些工具还可以与现有的技术如高阶像差校正和偏心光学结合，为每位患者、每只眼睛创建真正个性化的选项。”
自2015年以来一直基于角膜地形图适配巩膜镜的DeNaeyer博士发现，使用这项技术有多种方法。他解释说，验光师可以收集角膜和巩膜形状的数据，这些测量结果可以帮助他们更有效地使用所选择的诊断镜片组。
“例如，如果数据显示巩膜是环曲面的，即使是在诊断阶段，你也应该使用具有环曲面着陆区的巩膜镜，”他说。“此外，你还会得到环曲面的方向和程度。这是一种更快开始适配过程的方法，因为没有这些数据，第一次放在眼睛上的镜片实际上只是一个盲目的诊断试验。”因此，DeNaeyer博士鼓励从业者尝试获取这种类型的测量数据。在使用角膜地形图后，DeNaeyer博士会使用软件来设计巩膜镜。“你可以定制一个来自不同制造商的标准设计，或者使用三维模型数据集来设计完全根据患者眼表定制的‘自由形态’巩膜接触镜。”
“对于刚开始进行巩膜镜适配的从业者，我的建议是先熟悉一两种诊断适配开始，然后逐渐扩展到更复杂的病例，”她说。“如果你不确定从哪里开始，看看你的患者群体及其需求。在你的实践中，你是否看到很多不规则角膜、术后、干眼等情况？这将有助于塑造你的巩膜镜实践。”
“虽然仅依靠试错法开始可能看起来成本较低，但实际上你会花费更多的时间并犯更多的错误，这也是一种成本，”Sindt博士说。
Tip 6：将实验室顾问作为资源
每个巩膜镜的设计和适配都是独一无二的，因此验光师应充分利用所有可用资源，包括实验室顾问。“实验室顾问是你的合作伙伴，他们可以帮助你进行适配，并且最重要的是，他们会给你信心，让你能够独立做出调整，”Pal博士说。“他们喜欢与验光师合作，应该始终受到尊重。没有他们，我们无法完成工作。”
Gelles博士强调，与顾问成功合作的关键在于有效地沟通。“口头或书面描述可能会有多种解释，”他指出。“确保一致性和清晰理解的最佳方法是在解决镜片设计问题时与顾问分享照片和视频。”
“你的沟通风格需要与顾问相匹配，学会用相同的语言交流至关重要，”Pal博士补充道。“我通常在深夜通过电子邮件设计我的镜片。如果一个顾问只希望通过电话讨论适配问题，我们就不会合作得很好，因为我们的‘工作时间’不会重叠。”
虽然顾问对验光师来说是非常宝贵的资源，但Gelles博士敦促验光师不要期望实验室为你完成所有工作。“他们是帮助你走向成功的助手，但最终还是由你自己来主导并设计出最适合患者的镜片。”
Tip 7：应对翼状胬肉和其他障碍
图6.为了适应由于翼状胬肉等异常导致的巩膜或结膜隆起，临床医生有几个选择，如调整直径、增加局部抬高区域或在镜片边缘开槽
在巩膜镜适配过程中，验光师可能会遇到巩膜和结膜隆起的问题。例如翼状胬肉（图6）、翼状胬肉、引流管以及由于先前受伤或手术造成的瘢痕。如果镜片适配不当，这些患者可能会感到不适、眼睛发红以及其他问题。
有几种方法可以解决这些问题，包括调整镜片直径（变大或变小）、增加局部抬高区域或在镜片边缘开槽。根据具体情况，印模定制镜片也可能是一个有效的方法。
Pal博士承认，评估翼状胬肉或结膜障碍的抬高程度可能一开始会有些棘手。“我结合裂隙灯检查来确定隆起所跨越的度数，并利用结膜照片、OCT图像、良好的估算以及最重要的是我的顾问的帮助来确定抬高区域或通道的设计大小。”
DeNaeyer博士指出，翼状胬肉非常常见，验光师必须准备好考虑这一因素。“根据患者的具体情况，轻微的翼状胬肉可能不会造成问题；然而，任何高度达到200微米或以上的翼状胬肉都可能是有问题的，因此验光师需要进行故障排除。”他建议，如果角膜允许，可以调整直径，或者可以做一个局部抬高。“这是另一个例子，说明角膜地形图是非常有价值的。但是，如果你没有这些数据，如上所述，200微米是一个值得记住的好数字，也是开始进行局部抬高或其他调整以改善这类患者适配效果的一个好起点。”
Tip 8：不要过早进行调整
DeNaeyer博士建议，尤其是初次适配巩膜镜的从业者，可能会倾向于在适配过程中过早地对镜片进行调整。“这可能导致不必要的改动，实际上可能会使适配效果变得更糟而不是更好。”因为镜片可能还未完全稳定。
在发放镜片时，DeNaeyer博士的理念是确保镜片提供足够的视力以满足日常需求（如驾驶）并且健康地适配。“如果我达到了这两个目标，那天我就不会改变镜片。我会对患者进行培训（如果他们还没有接受过巩膜镜的培训），然后让他们回家。”让患者在日常生活中试戴镜片，以便更好地了解镜片的真实表现。
当他们回到诊所时，“我们知道镜片已经完全稳定了，”他补充道。“在那个阶段，可以根据从业者的客观评估以及患者的主观反馈来进行必要的调整。”
Tip 9：了解何时需要高级镜片设计
面对复杂的解剖学挑战或更复杂的病例时，传统镜片可能无法提供足够的适配。
Gelles博士举例说：“比如我这周的两位患者，他们双眼都进行了青光眼的双侧滤过手术（Ahmed阀门）。覆盖在这些管上的组织可能是脆弱的，如果你没有能够适应该区域轮廓的技术，你可能会对那个区域施加不必要的且危险的压力和摩擦。这将导致该组织的破损并引发严重的并发症。”在这种情况下，Gelles博士建议使用如扫描或基于印模的设计等高级工具来创建适合特定眼部结构的自由形态镜片。“即使你不采用这些更先进的技术，你也应该知道这些技术的存在。你可以自己采用这种方法，或者将患者转介给拥有这些技术的同事来照顾这些患者。”
Tip 10：征求患者反馈
Barnett博士总是会询问她的患者关于他们的视力和镜片佩戴感觉，以获得全面的了解。“患者的视角至关重要，”她说。“我会问我的患者镜片是否舒适，以及他们如何看待自己的视力。”
“例如，一个圆锥角膜患者的视力可能是20/20（1.0），但他们可能报告视力模糊。在这种情况下，我们可能需要校正高阶像差（HOAs），”Barnett博士说。“这就是为什么除了客观评估外，获取主观反馈同样重要。”
无论是正面还是负面的反馈都有助于适配过程。如果患者对镜片的舒适度和视力感到满意，并且没有造成任何伤害，那么我们可以停止进一步调整，Pal博士指出。“如果在处理视力或不适问题时，重要的是要清楚地了解不适的来源，以及这种不适是在眼睛睁开还是闭合时感觉到的，”她说。“这将帮助你确定问题所在，并做出改进以提高镜片的适配效果。”
总结
巩膜镜的设计并没有一成不变的方法，每个从业者都有自己独特的理念。有了正确的工具和知识，那些对巩膜镜设计充满热情并能认识到其中细微差别的验光师可以帮助他们的患者更好地生活。无论你在巩膜镜适配旅程中的哪个阶段，总会有成长的空间。随着经验的积累，信心也会随之增加。鉴于该领域的持续进展，保持对最新技术和研究的了解也非常重要。
参考文献：
1. Barnett M, Fadel D. Clinical guide for scleral lens success. www.scleralsuccess.com.
2. Barnett M, Johns LK (editors). Ophthalmology current and future developments; contemporary scleral lenses: theory and application. Bentham Books. 2017;4.
3. Noyes M. Scleral topography: measuring and matching its shape. Review of Optometry. Published September 15, 2021. www.reviewofcontactlenses.com/article/scleral-topography-measuring-and-matching-its-shape. Accessed August 26, 2023.
4. Bedi M. Take a Scleral Lens Virtual Workshop. Review of Optometry. Published October 15, 2022. www.reviewofcontactlenses.com/article/take-a-scleral-lens-virtual-workshop. Accessed August 26, 2023.
文章链接：
https://www.reviewofcontactlenses.com/article/10-scleral-lens-design-tips-from-the-pros
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