9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），并就此召开了新闻发布会。
《指导意见》明确，医保监管对象将从机构向个人延伸，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。
国家医保局副局长颜清辉表示，近年来，定点医药机构违法违规使用医保基金的行为屡禁不止，重要原因之一，在于传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，“这种传统模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，也对遵纪守法者也不公平。”
“当前，医保基金监管的形势严峻复杂，在医保基金的使用环节中，类似无锡虹桥医院的欺诈骗保、违法违规行为仍然时有发生。”颜清辉列出了一组数据：今年国家医保局飞行检查已查出涉嫌违规金额22.1亿元。
医保监管到人后，年度记分达12分将被终止医保支付资格。
新闻发布会现场/图：国家医保局
顾荣表示，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理。
医务人员手握“处方一支笔”，处于医保基金使用的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能够有效防止相当部分违法违规行为的产生，对于做好医保基金监管工作具有十分重要的作用。
不过，某些情况下医生并非“有意违规”。在既往发布的案例中，临床医生提出了不少非主观意愿导致的“违规”场景：
“重复收费，有时因为信息系统繁杂，收费项目多且随病程变化，医生可能忽略了已经开具的检查。”
“比如冒名结算，大医院每日患者数量多，A拿了B的卡就诊，如果双方年龄样貌相似，诊室医生并不会详细鉴别，到最后医保检查时才查出，医生很少能有解释空间。”
“镇静睡眠类处方一次只能开半个月，根据实际情况，过去医师评估后可能会开两类药品，合起来能用一个月，省去患者来回跑医院的麻烦。现在会被认定是重复收费。”
因此，“监管到人”后，在实施中如何避免“误伤”？
顾荣表示，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，医保局在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体措施包括：
1、限定范围，避免处理面过大
将记分范围限定在所在机构受到行政处罚或相对较重的协议处理（如解除协议、暂停协议等）之后，才对相关责任人员予以记分。避免记分范围过于宽泛，处理面过大。
2、是谁的问题处理谁，防止误伤
《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才予以记分，没有责任的不记分。同时，根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。
3、采取梯度式记分，区分性质，分类处置
《指导意见》是类似驾照的记分方式，区分性质予以梯度式记分。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多是一种警示作用，不会对医务人员的医疗行为产生实质性的影响。但是一般违法违规行为屡禁不止、屡查屡犯，那么累计记分也可能会达到一定数值，就会产生实质性的影响和后果。对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对于严重的欺诈骗保行为，将一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒。
4、畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制
对于异议和争议，依法维护相关责任人员合法权益，把专业问题交给医疗专家解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家、同行评议的作用。确保公平公正合理。
5、鼓励改正，建立修复机制
定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。
此外，顾荣表示，为了确保这项制度平稳有序地落地，《指导意见》还明确了3个允许，不搞“一刀切”“齐步走”：
允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理；
允许地方在意见框架内进行本地细化完善；
允许省级医保部门在省内选择地市先行开展试点，在总结试点经验的基础上再在全省推开。
在《指导意见》发布前，已有不少地区试行了该项“记分制”。
上海医保局副局长张超介绍，2023年，上海全市对约400名定点医疗机构的医师进行了违规行为记分，其中4名医师记12分，暂停医保结算；对7名定点零售药店人员进行了违规行为记分，其中2名记12分，暂停医保结算。“对相关违规人员及时约谈、提醒、告诫，防止其由小错酿成大错，由一般违规演变成违纪违法。”
有医生曾坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。“有时候规定还会变动，而临床医生接收的信息并未及时更新，非常麻烦。有些规则电脑会提示，但也有系统并不弹窗。除非对合规非常有把握，否则能不开的处方医生尽量不开。”
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾告诉“医学界”，相关制度对临床工作产生的负面影响，是一种“阵痛”。规范治疗与合理治疗对患者有利，是医务人员的职业伦理和应有素质。“以前医疗管理不到位，医生主要关心技术，今后也要关注合规与成本，这是必须的。”
杨燕绥同时提出，这对医保局和医保经办机构也是一个挑战，作为甲方要首先做到全面履行医保服务协议。还要给定点医药机构和医务人员一个学习和适应的过程，用制度和系统划清“红线”，如医保智能监控系统的事前提示功能，不能让医务人员自己去理解什么是“违约、违规，甚至违法行为”。
此外，还要有医务人员参与讨论和申辩的制度安排。“总之，不能由此导致医务人员在临床诊疗中缩手缩脚。”杨燕绥说。
另有多名医生提出，这一类型管理办法施行后，或倒逼医院完善内部管理流程。医疗机构需要最大程度地减少医生想达到合规需付出的时间、精力成本。
北京协和医院副院长韩丁在新闻发布会上表示，本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应证诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对、不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。
（本文来源：国家医保局）
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