撰文│张 娜 邵静波
编辑│毕紫娟
审校│汤红明
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个体在生长发育过程中不可避免地遇到各种打击，当身体超出代偿能力后，各种疾病即显现出来。感染性疾病可以通过抗生素等治疗，营养代谢性疾病可以通过调养、补充营养物质恢复。但是有那么一小部分患者却罹患恶性血液肿瘤性疾病，需要多种治疗手段才能获得痊愈，其中自体造血干细胞移植是打击残留恶性细胞、重建自身免疫的有效手段。
造血干细胞是血液系统中的成体干细胞，是所有血细胞和免疫细胞的起源细胞。它可以分化为红细胞、白细胞和血小板，具有自我更新、多向分化和归巢潜能。
造血干细胞主要存在于骨髓、胚胎肝、胎盘、脐带血及经动员的外周血中。
自体造血干细胞移植是指取自患者自身骨髓或外周血中的干细胞或保存的自身脐血回输给患者，以便其在体内定居、增殖、分化，使患者机体恢复造血功能、形成免疫力的一种治疗方法。
淋巴瘤是儿童最常见的肿瘤，分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。自体造血干细胞移植仍然是治疗某些淋巴瘤的重要手段之一，可以有效延长化疗敏感的淋巴瘤患者的无进展生存时间，甚至总生存时间。对于初治患者可作为一线治疗有效后的巩固治疗，对于复发难治患者可作为挽救性治疗。适应证和治疗时机与疾病亚型、危险分层及移植前疾病状态紧密相关。
神经母细胞瘤是儿童第二常见的实体恶性肿瘤。高危患儿占神经母细胞瘤患儿的66.7%，预后差，5年总生存率不足50%。尽管经多学科协作治疗患儿的生存率有所提高，但晚期患儿疗效仍不佳。自体移植目前是高危神经母细胞瘤患儿综合治疗的重要组成部分，作为诱导化疗和手术后的巩固治疗手段，在免疫治疗前降低微小残留病灶，是免疫治疗重要桥接部分。神经母细胞瘤患者采集的自体造血干细胞可作为预处理超大剂量化疗的支持治疗，最大程度地清除微小残留病灶及化疗抵抗的肿瘤细胞，为后续的维持治疗进一步创造条件。采用自体造血干细胞移植治疗Ⅳ期神经母细胞瘤能明显延长患儿的长期生存时间。
急性白血病是儿童常见的恶性血液病，其中急性淋巴细胞白血病占70%～80%，急性髓系白血病占20%～25%。异基因造血干细胞移植是根治高危型急性白血病的重要手段，但限制于供者来源，部分患者不能开展。自体造血干细胞移植不受供者来源限制、治疗并发症少、移植后生活质量较高，对于缺乏合适供者的患者而言，自体造血干细胞移植仍然是治疗的选择之一，但其亦存在缺乏移植物抗白血病效应、移植后复发率高等弊端。接受自体干细胞移植的患者在一定程度上可提高持续缓解率。
动员：传统的外周血干细胞动员方案包括单独采用粒细胞集落刺激因子的稳态动员和粒细胞集落刺激因子联合化疗动员，医生根据疾病情况选择其一。极少患者会出现采用以上两种动员方式后均不能获得最低干细胞采集浓度的情况，若外周血CD34+细胞绝对计数＜10/μl， 可联合普乐沙福（0.24 mg/kg）增加采集成功率。
采集：目前多对外周血造血干细胞进行采集，外周血动员成功后，建立循环通路后通过血细胞分离机采集，一般2～3个血循环。若动员细胞处理的干细胞比例较低，需增加采集天数，依收集到的造血干细胞数而定。最低要求单个核细胞数≥2×108/kg，CD34阳性细胞（相当于造血干细胞）≥2×106/kg。优质动员目标值为CD34+细胞≥5×106/kg。采集过程一般较为安全，仅少数患者可能出现口唇、四肢麻木，肌肉抽搐等症状，为采集中使用的抗凝剂所致，通常程度轻，对症处理即可缓解。
在移植前，患者需接受一定时间的预处理化疗和（或）放疗。采集和回输的时间大多数情况下会超过72小时，故需低温冷冻保存。将分离出的单个核细胞和细胞冷冻保护剂混合后放至液氮（-196℃）中，可长期保存，但每年会损失1%～2%的细胞活性；若短期保存（数周至数月）可置于-80℃冰箱冻存。若超短期保存，如不超过72小时，可置于4℃冰箱即可。在回输前将冻存的造血干细胞复苏，检测细胞活力和CD34阳性细胞浓度。符合质控的，进入回输程序。回输前将冷冻物放入37～40℃水浴中快速融化，然后直接从静脉尽快输注。回输过程中可出现恶心呕吐、呼吸困难、皮疹及心动过缓、血压升高等，主要与冷冻保护剂二甲基亚砜有关，呼吸间可闻及大蒜臭味。回输时应有心电监护、吸氧设备、降压药、利尿剂等，同时做好相应的抢救准备。4℃保存的造血干细胞则可直接回输。回输后患者会进入骨髓抑制期，血象三系低下，与接受预处理治疗有关。之后在干细胞植入前可出现感染、出血和贫血，需积极预防感染，可输注单采血小板、悬浮红细胞，必要时粒细胞集落刺激因子促进干细胞生长。因输注的是自体干细胞，不会出现移植物排异的情况。
一般在移植后10～14天，造血干细胞开始在受体骨髓中定居，并且开始生长和分化，血象逐渐恢复正常。移植后可按照原发病情况进行评估和监测。部分类型的疾病，如淋巴瘤，若采集到足够的干细胞，可进行双次自体干细胞移植，增加疗效，提高长期生存率。神经母细胞瘤的双次移植相较于单次移植，可以显著提高免疫治疗后的3年无病生存率（73.3% vs 54.7%）和总体生存率（84.0% vs 73.5%）。
（ID:yxckbsc2024030801）
《医学参考报》干细胞与再生医学专刊
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【09】临床生物样本库建设的思考
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