如何提高贫血患者手术的安全性？

作者：吴志松，盛海忠，邓硕曾，北京中医药大学东方医院

来源：麻醉安全与质控

据2018多学科协作贫血管理高峰论坛报道，我国6岁以上居民患病率近10%（9.7%），其中轻度贫血得到治疗者不到20%，而极重度贫血者仅50%得到治疗。在手术患者中非心脏手术贫血高达20%～30%，但心脏手术患者则超过50%。孕妇贫血者占17.2%，6～11岁儿童为5.0%。贫血患者50%病因是缺铁性贫血或慢性病贫血。贫血是影响全民健康的严重公共卫生问题。我国将8月8日设为“中国贫血日”，希望公众关注贫血患者的血液管理，尤其是提高贫血患者手术的安全性。

1.贫血的危害与代偿

女性血红蛋白（Hb）＜110g/L，男性Hb＜120g/L即为贫血。中度贫血Hb60～90g/L。贫血分急性贫血和慢性贫血，急性贫血和失血对患者的危害更大。急性贫血或严重贫血可导致组织氧供不足，组织低氧，甚至器官衰竭和死亡。急性贫血导致死亡率上升与Hb降低成比例，平均致命的Hb值估计为25g/L。其机制是贫血可引起全身器官心、脑、肺和肾的衰竭，如不治疗会导致死亡。但贫血也有它的代偿机制。

当Hb急性减少时就会被细胞感知，产生一系列代偿机制：（1）特异性增加心输出量（CO），CO的增加与贫血程度成正比；（2）降低全身血管阻力，使器官发生特异性血管扩张，促进生命器官（心、脑）的优先灌注；（3）使氧离曲线右移，增加组织氧的提取。此外，贫血还激活低氧的其他代偿机制包括增加神经元一氧化氮合成酶（nNOs）和低氧诱导因子（HIF），以维持氧内环境稳定和器官生存，这些代偿是适应性的。如果缺乏nNOs，NO合成减少就不能增加CO。

nNOs基因缺乏还会严重减弱HIF对贫血的反应，增加贫血死亡率。生理条件下NO主要由nNOs产生是维持组织灌流的重要介质。在失血性休克时，增加NO的合成，可以改善机体的脏器血供，有助于纠正休克。NO在急性贫血中代偿机制主要是：（1）增加CO，维持贫血中大脑氧供（DO2）的需要；（2）预充或放大HIF-α作用，HIF-α是主宰细胞适应低氧反应调节的转录因子。因此，nNOs既能优化生命器官DO2的紧急心血管反应，也能调节细胞适应低氧的能力，保持氧内环境稳定，还可使Hb从25g/L提升至35g/L。

2.贫血生存的Hb阈值因人而异

虽然平均致命的Hb阈值为25g/L，但个别患者Hb急性降低至5～7g/L仍能生存，低至1.7g/L仍有救治可能，这说明急性贫血影响患者存活的阈值差异很大，所以不要仅看Hb水平而放弃抢救的信心，因为组织低氧的Hb阈值是多因素和高变异的，其基因背景，全身条件和有无共病等因素对贫血都有较大影响，个体差异可能耐受不同低水平的Hb阈值。心脏手术患者，术前Hb＜100g/L就会增加手术风险。

因此，低Hb阈值与组织低氧之间我们需要找到客观可靠的方法，来制定患者因贫血引起的组织低氧，以及器官损伤的程度和死亡状态。目前已有的方法包括近红外分光镜，正电子放射X线断层照像，功能性磁共振成像和有创氧电极等，这些能直接评估组织的缺氧张力、氧提取程度及氧合Hb饱和度等，但这些方法尚未广泛应用。

评估贫血组织低氧的特异性生物标志物尚有全身红细胞生成素，大脑近红外分光镜，微血管氧合Hb脱饱和度（血浆亚硝酸盐/硝酸盐比值）以及促NO生成和/或激活（血浆高铁Hb）等。这些能证明组织缺氧的特殊Hb阈值，可为改善患者转归提供依据。

如果我们能用这些方法找到患者耐受的Hb阈值，就会减少不必要的红细胞输注。美国血库输血学会（AABB）的输血指南提出不同患者Hb的输血指征，认为急性冠脉综合征。神经创伤或高龄合并共病者可能仍需要较高的Hb，其Hb治疗阈值仍需提高至90g/L。

3.目前治疗贫血的方法都是“双刃剑”

迄今的证据表明，贫血的治疗未能改善转归和存活率，而且会增加并发症。如果使用铁剂和促红细胞生成素（促红素），虽能有效减少红细胞输注，但长期使用促红素可能增加血栓并发症，除非短期治疗并加用抗凝剂。输用Hb氧载体（人造血）能增加血氧含量，但并未改善总体存活率，且Hb氧载体会增加与体内NO结合，降低全身NO量的保护作用。输用红细胞有利有弊，甚至弊大于利。大量出血时必须迅速输血，但异体输血必须有严格适应证，因为目前尚没有真正的同型血，除同卵双胎外，几乎找不到2份相同的血型。

至2016年底，仅红细胞系统的血型就发现36种，血型304个，还不包括白细胞和血小板系统。由于血型的表型多达1017种，所以不存在同型输血，只能选择凝集较弱的相容性输血。大量输异体血，会把他人基因中的功能性DNA系列输入你体内，从而可能改变你的遗传基因。输血可能传播的疾病有18种，现又增加寨卡病毒和埃博拉病毒。输血可引起发热、溶血反应、免疫反应，输血相关性急性肺损伤和循环过负荷等。输血增加感染发生率包括切口感染、手术深部感染、肺炎、败血症、尿路感染和骨关节感染等。输血可导致炎症反应，使白介素、肿瘤坏死因子等炎性介质增加，延长住院时间。围术期输血是老年全髋关节置换术术后认知功能障碍的高危因素，有报道输血＞500mL会增加老人术后认知功能障碍。

4.加强血液管理提高贫血患者手术安全性

据加拿大安大略省输血协调人网络报道，2002～2011年膝关节手术输血率，从24.5%下降至10.1%，冠脉搭桥术从60.2%降至25.2%。其主要措施：

（1）术前优化Hb，术前Hb＜130g/L者，膝关节手术，髋关节手术和冠脉搭桥术输血率分别为26.0%、31.5%和56.3%，而Hb＞130g/L者分别为6.1%、7.3%和16.5%。Hb＞140g/L者，分别为3.5%、3.7%和10.2%（P＜0.01），说明Hb越高，输血率越低；（2）术前优化贫血治疗的时间，术前7～14d，15～21d和＞21d优化Hb的患者，膝关节手术输血率分别为9.8%、8.6%和7.3%，而冠脉搭桥术的输血率分别为31.4%、25.0%和22.8%，优化贫血治疗的时间越长，输血率越低。因此，必须加强贫血患者的血液管理。患者的血液管理定义为多学科、多模式治疗贫血，预防失血和减少输血的方法，从整体目标上改善患者转归。这些方法有助于减少红细胞的输血率。多学科包括麻醉医生、外科医生、灌注师、ICU医生、护士和技师等的血液保护意识和血液管理措施。

4.1术前优化Hb

提前3～4周对贫血作出诊断。缺铁性贫血患者每日口服铁剂40～60mg或隔日口服80～100mg，并给予营养。也可以及时静脉补充铁，注用促红素，使短期内Hb≥120g/L。术前Hb越高，术中血液稀释的空间较大，术后可避免输用红细胞和低的Hb值（＞80g/L）。

4.2麻醉预扩容是血液保护的第一道防线

用胶体液羟乙基淀粉或明胶对血液进行适当稀释，稀释度以Hb80～90g/L为宜，使术中患者丢失的全血减少。

4.3对急性失血的创伤患者立即手术止血

止血是创伤治疗的重要手段，不能及时实施止血，又不能及时输血的患者应适当扩容，使血压保持在80～90mmHg/50～60mmHg，防止输液把血压提升过高，冲走已有的血凝块，增加出血。

4.4术中开展血液回收

积极开展血液回收和自体血回输，并使用抗纤溶药和表面止血药。血液回收是心血管手术和骨科大手术必备的节血措施，更可用于妇产科大出血的紧急手术。

4.5严格执行输血指征

Hb＜80g/L要输红细胞。高于100g/L不应输血。输血指征是血液保护和管理的核心。

4.6创建医院输血文化

加强血液保护的宣传培训，提倡限制性输血，防止开放性输血，把合理用血变成医护人员的价值观。

4.7将输血管理质量纳入科室医疗质量考核指标