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作者：韦宁，许砚耕，胡文杰，刘云松，周倜，徐钰倩，北京大学口腔医学院·口腔医院
以“粉白美学”为核心的评价标准是衡量美学治疗效果的重要原则，也是保证健康和功能前提下口腔临床医生不断追求的更高治疗目标。常见于上前牙美学区的龈乳头缺陷（也称“黑三角”）不仅严重影响“粉色美学”效果，还会带来一系列的继发临床问题。其产生可能受到牙根相对位置关系、牙冠外形、牙周软硬组织等多种因素影响，对这一美学缺陷的临床处置涉及正畸、修复、牙周等学科，往往需要多学科联合治疗。
膜龈手术作为改善和重建牙周软组织生理形态的特色手术，是牙周治疗龈乳头缺陷的重要手段之一，其中，上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue graft，SCTG）可有效增厚牙龈、改善软组织缺损。近年来结合经前庭沟切口的骨膜下隧道技术（vestibular incision subperiosteal tunnel access，VISTA）不仅能够解决继发于软组织缺损的牙龈退缩、达到覆盖裸露根面的良好效果，而且手术过程更为微创、冠向复位相对稳定，临床上在改善龈乳头缺陷方面具有潜在优势。
本文介绍了1例上前牙龈乳头存在指数（papilla presence index，PPI）为4的龈乳头缺陷病例的美学缺陷分析和临床治疗策略，完整展示了应用VISTA+SCTG结合全冠修复的临床诊治过程，以期为上前牙美学区龈乳头缺陷的多学科诊治提供临床参考。
1.病例资料
1.1 一般情况
患者女，28 岁，2021-03-08 以“自觉上前牙黑三角6年余，逐渐加重影响美观”为主诉就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者6年前发现上前牙出现“黑三角”，程度逐渐加重，自觉影响美观。2年前曾于外院接受正畸治疗及牙周洁治，并调磨上中切牙。否认刷牙出血、牙齿松动等症状。刷牙3次/d，使用牙线。患者无特殊家族史，全身状况良好，否认过敏史及长期服用药物史，否认吸烟史。
1.2 口腔检查
口腔卫生一般，菌斑、软垢中量，牙石（+）；个别龈乳头轻度红肿，圆钝质软，11唇腭侧牙龈退缩2 mm，21唇侧牙龈退缩1 mm，出血指数（bleeding index，BI）为0 ~ 2。全口探诊深度（probing depth，PD）为2 ~ 4 mm，可探及附着丧失（attachment loss，AL），根分叉病变（furcation in⁃volvement，FI）为0 ~ Ⅰ度。11松动Ⅰ度，双侧第一磨牙中性关系，11、21轻度深覆盖。见图1。
图1 初诊口内像。a右侧咬合像；b 正面咬合像；c左侧咬合像；d 上颌面像；e 上前牙切端像；f 下颌面像
1.3 美学缺陷检查分析
①微笑位美学缺陷：开唇露齿，前牙高位笑线，后牙中位笑线。微笑时11、21间龈乳头缺陷明显，双侧上颌前磨牙部分显露。②白色美学缺陷：11、21冠长不对称，11较邻牙过长约1 mm，11、21冠外形尖圆形，接触区偏切缘，牙冠宽长比、对称性及上前牙宽度比欠佳。③粉色美学缺陷：11、21间龈乳头缺陷，PPI为4（图2）；正面观“黑三角”冠根向长度达5 mm，11远中龈乳头缺陷约2 mm，唇腭侧牙龈退缩2 mm；21唇侧牙龈退缩1 mm，根面暴露。上前牙龈缘曲线不协调，11、21牙龈形态欠佳，龈缘顶点不对称，属薄龈生物型。13、23被动萌出不足，13—23牙龈线（gingival line）呈向下型，不协调，且双侧欠对称。上唇系带附着近龈缘。见图3。
图2 龈乳头存在指数（PPI）分级示意图。a PPI 1：龈乳头充满邻间隙；b PPI 2：龈乳头未充满邻间隙，但相邻两牙邻面的釉牙骨质界（CEJ）未暴露；c PPI 3：龈乳头未充满邻间隙，相邻两牙邻面的CEJ暴露；d PPI 4：龈乳头未充满邻间隙，相邻两牙邻面的CEJ和颊侧CEJ均暴露，牙龈退缩明显
图3 美学缺陷检查。a 面型分析：患者面部比例、侧貌及上唇长度基本协调，对称性良好；b 息止颌位：静息时露齿量适中；c 微笑位；d～f白色美学缺陷检查分析；g～i 粉色美学缺陷检查分析
1.4 影像学检查
11、21近中牙槽骨水平吸收达根中1/3，远中牙槽骨吸收达根颈1/3，根尖周未见低密度影。11、21牙冠接触区最根方至骨嵴顶的距离（distance from contact point to bone crest，CPBC）约为9 mm，邻接触点至邻面釉牙骨质界的距离（distance from contact point to proximal cementoenamel junction，CP-pCEJ）为2.04 mm，邻面釉牙骨质界至骨嵴顶的距离（distance from proximal cemento-enamel junction to bone crest，pCEJ-BC）为6.99 mm，牙根分离角约为2.7°，骨嵴顶水平牙根间距为2.2 mm，釉牙骨质界水平根间距为1.5 mm。见图4。
图4 上前牙根尖片及锥形束CT图像。a 上前牙根尖片；b 上前牙锥形束CT 检查显示，11、21 接触区最根方至骨嵴顶的距离（CP-BC）约9 mm，牙槽嵴顶颊舌向骨宽度5.5 mm；c 邻接触点至邻面釉牙骨质界的距离（CP-pCEJ）为2.04 mm，邻面釉牙骨质界至骨嵴顶的距离（pCEJ-BC）为6.99 mm，11、21骨嵴顶水平牙根间距为2.2 mm ，11、21釉牙骨质界水平根间距为1.5 mm；d 11、21牙根分离角约为2.7°
1.5 诊断
牙周炎（Ⅱ期A级）；11、21龈乳头缺陷（PPI 4）+牙龈退缩（Miller Ⅲ度）。
2.围绕美学区主诉牙的病情分析及治疗计划
2.1 控制牙周炎症
口腔卫生宣教（刷牙方式及牙线使用），完善牙周基础治疗，恢复全口牙周组织健康，为后续治疗打下基础。
2.2 美学缺陷分析及治疗设计
2.2.1 美学缺陷相关因素分析
患者属前牙高位笑线，13—23部分牙萌出不足，粉色美学表现存在牙龈线方向不理想、牙龈曲线不协调、双侧牙龈明显不对称等多种问题。由于该患者主要专注于解决上中切牙“黑三角”问题，故仅围绕微笑时显露上中切牙“黑三角”这一缺陷，归纳分析相关因素。
①牙根相对位置关系基本协调：上中切牙稍过长、覆盖略深，但牙根间距及牙根分离角适宜，是龈乳头充满的有利条件。
②牙周软硬组织缺损：硬组织方面，既往牙周炎症导致牙槽骨吸收，11、21邻间牙槽骨高度降低，牙冠邻接触区根方与牙槽嵴顶间距离增加；软组织方面，11、21属薄龈生物型，牙龈退缩明显，邻面龈乳头缺陷程度重，PPI为4。以上均不利于龈乳头充满。
③牙冠外形不佳：11、21牙冠宽长比小，冠外形为尖圆形，邻接触区偏冠方，冠颈1/3处缩窄明显，影响龈乳头的良好充满。此外，继发于牙龈退缩的根面暴露，损害白色美学效果。
④其他相关因素：上唇系带附着的位置近龈缘，不利于膜龈手术后的软组织愈合。
2.2.2 解决方案
根据上述龈乳头缺陷的相关因素分析，设计方案如下。
方案一：正畸-牙周-牙体-修复联合治疗。上中切牙牙根相对位置关系协调，11、21轻微唇倾且过长，先行正畸治疗改善，结合牙周、牙体及修复后续治疗解决龈乳头缺陷。经正畸医生会诊，结合患者既往正畸史和个人意愿，不建议正畸治疗。
方案二：牙周-牙体-修复联合治疗。
①牙周膜龈手术获得软组织增量：上中切牙邻面牙槽骨吸收为水平型，不利于骨增量。拟采用较为微创的VISTA入路，结合SCTG进行唇侧软组织增量以覆盖暴露根面并增厚龈乳头基底部；术中上唇系带成形，根向调整附丽位置，为术后软组织愈合创造良好条件。
②11、21根管治疗+冠修复改善牙冠外形：根管治疗有利于进行充分的全冠预备，并通过调改冠外形，将接触区根向移至冠中1/3，利于龈乳头重建和塑形。
③定期复查，持续随访，保证美学效果的长期稳定。与患者充分沟通，选择方案二，拟对11、21采用经前庭沟切口的骨膜下隧道技术+上皮下结缔组织移植术（VISTA+SCTG），根管治疗后结合全冠修复改善龈乳头缺陷及粉白美学效果。患者签署知情同意书。
3.治疗过程及持续随访
3.1 牙周基础治疗
①口腔卫生宣教，指导患者进行正确的口腔卫生清洁方式，避免不当口腔卫生维护方式造成机械损伤，严格控制菌斑。②全口牙周洁治和PD ≥ 4 mm位点的刮治、根面平整，控制牙周炎症。
3.2 12—21 VISTA+SCTG手术过程及效果
3.2.1 受区准备
受区局部浸润麻醉下，手工刮治器械根面清创去除11、21玷污层。于11、21间上唇系带处行纵切口越过膜龈联合，以纵切口作为入路，采用微创骨膜分离器（VISTA TunnulingKitTM，DoWell，美国）自中央向两侧远中潜行分离骨膜下隧道，范围自12近中轴角至21远中轴角，冠方充分松弛邻面龈乳头及龈缘，根方至前庭沟，形成可无张力冠向复位的骨膜下隧道。
于上唇系带附丽处充分离断深层肌肉，直至形成12—21的通畅骨膜下隧道。隧道预备完成标准：龈瓣可无张力复位至釉牙骨质界冠方2 mm。见图5a ~ c。
3.2.2 供区处理
供区局部浸润麻醉下，自24腭侧近中至26腭侧远中距龈缘4 mm处行水平切口，制取大小为10 mm × 5 mm、厚约1 mm的上皮下结缔组织移植物，修剪备用。供区压迫止血，5-0可吸收缝线连续锁边缝合，关闭创口。见图5d ~ f。
3.2.3 SCTG移植及固定
以带5-0可吸收缝线的缝合针自11远中唇侧龈乳头表面进入，穿入骨膜下隧道，并从前庭沟切口处穿出，穿过上皮下结缔组织移植物的一端，经隧道返回原处后，于11远中唇侧龈乳头自组织内穿出表面。牵拉缝线使移植物向远中移动并植入隧道内，缝合固定于11远中唇侧龈乳头基部。将移植物另一端同法缝合固定于21近中龈乳头基部，增厚龈乳头缺陷处的基底部厚度。见图5g。
3.2.4 龈瓣冠向复位及缝合
以4-0不可吸收缝线分别于11、21唇侧中央龈缘根方2 ~ 3 mm处行水平褥式缝合，将带有上皮下结缔组织移植物的龈瓣冠向复位至釉牙骨质界冠方2 mm处，线结位于11、21唇面中央。用SE Bond（可乐丽菲露TM，可乐丽，日本）+流动树脂（ESPETMZ350XT，3M，德国）将冠向悬吊的缝线结粘接固定于牙面，以稳定冠向复位的龈瓣。见图5h～i。
图5 骨膜下隧道技术+上皮下结缔组织移植术（VISTA+SCTG）手术过程。a 根面清创去除11、21玷污层；b 11、21间上唇系带处行垂直切口；c 自切口由中央向两侧逐步潜行分离骨膜，松解龈缘及龈乳头，形成骨膜下隧道；d ~ f 24—26腭侧供区水平切口，取10 mm × 5 mm × 1 mm大小游离结缔组织，供区锁边缝合；g 将上皮下结缔组织移植物穿线牵引；h ~ i 将上皮下结缔组织移植物牵引穿入隧道后冠向悬吊、复位龈瓣
3.2.5 上唇系带松解术及松牙固定
组织剪横向离断上唇系带，充分分离肌肉层，避免系带对龈缘过度牵拉，5-0可吸收缝线纵向间断缝合。12—21用Super-Bond（Super Bond C&B，日进齿科材料有限公司）牙周夹板粘接固定。
3.2.6 术后护理
术后即刻冰敷，受区避免过度压迫。术后1周内口服
图6 骨膜下隧道技术+上皮下结缔组织移植术（VISTA+SCTG）术后2周复查。a 拆线前正面观；b ~ d 依次为拆线后正面观、与牙长轴呈45°角观、切端观，可见“黑三角”冠根向长度明显减小
3.3 根管治疗
牙周膜龈手术后4周，完成11、21根管治疗，利于后期修复的牙体预备。
3.4 修复治疗
术后1.5个月开始11、21全冠修复，牙体预备后调改临时冠引导龈乳头塑形。至术后6个月完成最终全瓷冠修复，牙冠外形良好，11、21接触区根方移动2.0 ~ 2.5 mm。上中切牙龈乳头基本充满。见图7。
图7 修复治疗过程。a～c 临时冠引导龈乳头塑形；d～f 永久修复后即刻
3.5 随访观察
修复后1年复查，11、21牙冠外形及比例协调，色泽、形态双侧一致。唇侧牙龈无明显退缩，龈缘曲线外形良好，轮廓丰满，牙龈呈厚龈生物型。邻间龈乳头充满尚可，较治疗前明显改善，但仍存少量缺陷，PPI为2。微笑时正面观“黑三角”不明显，微笑美学效果改善明显，患者对治疗效果满意。见图8 ~ 10。
图8 治疗前后粉白美学效果比较。a～d依次为治疗前正面像、正面微笑像、上前牙口内像、上前牙根尖片，箭头示龈乳头缺陷（PPI为4）；e～h依次为治疗后正面像、正面微笑像、上前牙口内像、上前牙根尖片，箭头示龈乳头基本充满（PPI为2）；PPI为龈乳头存在指数
图9 治疗前后口内扫描软组织三维变化。a 永久修复后1年内，11、21间牙龈乳头三维尺寸变化量在0.50 mm以内（黄-绿-蓝颜色区间），美学效果稳定；b 与治疗前（绿色轮廓线）相比，永久修复后1年（红色轮廓线）11、21唇侧牙龈增厚0.50 mm，龈乳头基底部增厚，龈乳头高度增加1.52 mm
图10 治疗前后口内扫描比较粉白美学效果。a 治疗前口内扫描（牙列）及CBCT牙槽骨重建（蓝色）；b 永久修复后1年口内扫描（牙列）及CBCT牙槽骨重建（蓝色）；c 治疗前与永久修复后1年配准叠加，见11、21间龈乳头缺陷明显改善，软组织充满尚可，牙冠外形协调、美观，接触区最根方至骨嵴顶距离约为6.5 mm
