最近科里收治了一位神经源性膀胱的老年男性患者，长期留置尿管，因反复出现尿路感染 3 个月就诊。既往患有高血压、2 型糖尿病、慢性肾脏病 4 期，血压、血糖均控制不佳。
超声检查示双侧肾实质病变，左肾轻度肾积水；骨盆内有两处清晰的相互连通的回声结构。
CT 尿路造影示左侧肾外肾盂，无肾积水。膀胱壁弥漫性增厚，测量值 0.7 cm。膀胱后侧壁可见大而薄、壁光滑的卵圆形囊性结构，内侧见一通道与膀胱相通，测量值 8.8 cm × 11.0 cm × 13.6 cm，囊内可见一平滑的椭圆形不透射线结构（图 1，2）。
图 1（A）轴位增强 CT 扫描示膀胱（白色→）、连通部位（蓝色→）及向外膨出的囊性结构（橙色→），憩室内有一个大的不透射线的卵圆形结构（蓝色>）；（B）轴位CT扫描下方显示膀胱壁增厚（白色→）
图 2（A）冠状位；（B）矢状位增强 CT 扫描示膀胱壁增厚（白色→），连通部位（蓝色→）及向外膨出的巨大囊性结构（橙色→）和憩室内不透射线的卵圆形结构（蓝色>）
诊断：膀胱憩室；尿路感染。
处理原则：针对尿路感染给予适当的抗菌治疗，定期更换留置导管。针对对膀胱憩室伴结石形成行紧急泌尿外科干预，包括择期手术切除，内镜治疗或保守治疗。
治疗：患者接受头孢呋辛 500 mg，po，bid，持续 7 日，每两周定期更换导尿管和集尿袋。患者拒绝接受手术治疗。
2 周后患者症状缓解，返回进行膀胱镜检和尿动力学检查。膀胱镜检查显示前列腺膀胱内突出，膀胱小梁形成，提示慢性膀胱出口梗阻。尿动力学检查显示尿流缓慢。上述发现进一步证实患者存在获得性膀胱憩室。
细说膀胱憩室那些事儿
发生机制
膀胱憩室是指膀胱黏膜和黏膜下层通过膀胱壁肌层向外疝出形成的囊袋样结构，按成因可分为先天性和获得性 2 种。
先天性憩室很罕见，多发生于 < 10 岁儿童，绝大多数为男性，其与膀胱壁的构成成分一致，即由尿道上皮、固有层和肌层组成，因此被认为是真正的憩室。
继发性憩室多见于中老年男性，系各种原因——前列腺增生（占 80%）、膀胱颈狭窄等导致的膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、尿道功能障碍及医源性因素引起的膀胱内压力增高使膀胱壁受压而导致膀胱黏膜层外翻而疝出，多形成于输尿管口外侧和膀胱后壁等肌层相对薄弱部位, 缺少肌层，仅有较薄的肌纤维，实际上是一种假性憩室。
膀胱憩室大小不等，可以从数毫米到超过 10 cm，平均约 5 cm，多有较小的颈与膀胱相通。继发性憩室容易导致膀胱出口的慢性梗阻，引起尿潴留。
膀胱憩室示意图及矢状面超声检查图像
并发症
膀胱憩室口处壁较厚，膀胱收缩时尿液引流不畅，尿液长期残留而引发感染及结石等，在慢性感染及结石的刺激下膀胱黏膜容易引起癌变。因此在决定憩室治疗方案之前，应行膀胱镜检查了解憩室内黏膜情况，必要时取活检进一步诊断。
膀胱憩室癌常发生在膀胱侧壁，其次是后外侧壁及后壁。文献报道膀胱憩室癌约占所有膀胱肿瘤的 0.8%～10.8%，其病理特点与一般膀胱肿瘤不同，以尿路上皮癌为主。由于憩室壁仅由尿路上皮组成，无肌层，可能扩散到膀胱以外，预后通常较差。
膀胱憩室癌的临床表现无特异性，病变较小时无明显症状，较大时多表现为泌尿系统感染、前列腺增生及血尿等，尤以无痛性肉眼血尿常见，与膀胱癌症状相似，故临床对于出现血尿的膀胱憩室患者应考虑膀胱憩室癌的存在，其诊断通常靠膀胱镜检加活检、彩超、CT 及 MRI 等检查。
膀胱镜检可直接观察憩室位置、形态、肿瘤大小及有无并发症等，但不能判定癌肿的浸润范围和程度，当憩室口较小，憩室癌小且附有结石或有较多血块时膀胱镜插入及取活检困难。
CT 平扫可见憩室内肿瘤向腔内外生长，增强 CT 可见肿瘤不规则强化及憩室腔内造影剂存留，钙化、坏死和转移增大淋巴结也可显示。
MRI 有较高的组织分辨力，较好的软组织对比度以及多向断层扫描功能，对膀胱肿瘤部位、大小显示更清楚，分期也更准确，明显优于 CT。
较大的憩室可压迫输尿管引起梗阻，进一步发展导致肾积水，严重病例可出现肾功能不全甚至肾衰竭。
治疗
膀胱憩室的治疗原则主要是解除下尿路梗阻，控制感染。可采用保守治疗和手术治疗。治疗前需明确以下问题：
（1）有无下尿路梗阻；
（2）憩室的大小、部位、单发或多发；
（3）是否为不能排空的潴留型憩室；
（4）有无结石、肿瘤、感染及出血等并发症；
（5）有无上尿路梗阻及病变。
Ø 非手术治疗
若是较小的憩室，应去除引起梗阻的疾病（如前列腺增生等）和控制感染，可不切除，定期随访以排查可能的癌变——症状监测和辅助检查（排尿困难等其他下尿路症状、尿常规、尿细胞学检查、膀胱镜检查）。
对于无法进行手术切除的患者，清洁间歇性导尿对憩室梗阻解除后仍有症状的患者有一定作用。此外，口服碱化尿液的药物和增加液体摄入量可以降低憩室内新发结石的风险。
Ø 手术治疗
目前膀胱憩室手术治疗的绝对适应证仍未确定，但一般认为若伴反复尿路感染、憩室直径 > 2 cm、合并结石或肿瘤、憩室压迫输尿管引起梗阻和肾积水等，均是手术的适应证。
开放手术：作为传统的外科治疗手段，开放手术可以经膀胱内或膀胱外进行。小憩室可采用经膀胱人路，若憩室较大或与周围结构粘连，可采用经膀胱内与膀胱外联合入路。
经尿道手术：对于手术风险高的患者，如有腹部手术史或放疗史等，经尿道手术是一种有效的治疗方式，其手术时间更短，减少了麻醉风险，即使手术失败还可在开放或腹腔镜下进一步处理。
（1）经尿道膀胱憩室电汽化术：在膀胱镜下置人电极对整个憩室黏膜进行汽化，憩室腔内体积可明显缩小，术中和术后无并发症发生。
（2）经尿道内窥镜下电灼术：内窥镜下电灼术更易学习，且可在局麻下进行腹腔镜下憩室切除术：采用腹腔镜联合膀胱镜检查、向憩室内置入尿管或注射吲哚青绿等方法定位憩室颈部，有利于憩室的精准切除并避免周围脏器损伤。
无论采用什么术式，精确定位膀胱憩室并将之自周围组织间游离、且避免副损伤是手术成功的关键。常用的包括在邻近的输尿管内预先置人双 J 管或输尿管导管；术中将小探头超声插入到盆腔寻找憩室；膀胱内灌注美兰溶液，充胀憩室使其蓝染；经尿道将输尿管镜或膀胱镜插入憩室，借助可见光照射指引；将尿管引入憩室，充胀水囊等，都起到了良好的效果。
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