作者 李威
李威，执业兽医师，现任昆明瑞派怡佳宠物医院外科医师。
关键词：关节融合、髌骨脱位、髌韧带断裂
01
病例基本信息
昵称：吴百亿
品种：博美
性别：雄性
体重：2.3kg
年龄：1.5岁
是否绝育：未绝育
就诊原因：右后肢跛行
既往病史：一个月前在其他医院做过髌骨脱位手术，术后患肢不负重、悬跛
02
临床检查
2.1术前体格检查
体温38.3、心率115/min、CRT:2s、BCS:4/9
2.2术前实验室血液指标检查
2.3 X线片检查结果
白色三角箭头所指为严重脱位的髌骨；红色箭头所指为髌韧带附着点头侧的骨赘
胫骨向内侧旋转、髌骨脱位
03
诊断结果
1. 右侧膝关节炎
2. 右侧髌骨4级脱位
3. 右侧胫骨近端植入物磨损髌韧带
4. 右后肢肌肉萎缩
04
治疗方案
4.1 治疗方案
经过与犬主沟通，该犬髌韧带可能随时发生断裂，建议准备进行关节融合；犬主选择了保守的移除原有植入物并复位髌骨的办法。
4.1.1术前准备、麻醉和手术过程
常规患肢备毛；麻醉前1小时皮下注射美洛昔康0.2毫克/kg；诱导麻醉采用右美托咪定0.005㎎/kg、替来他明0.25㎎/kg、唑拉西泮0.25㎎/kg三者联合使用，3.5号气管插管，异氟烷吸入麻醉维持。术中膝关节外侧切口，取出原有的克氏针、检查滑车沟深度和宽度满足要求、做胫骨结节外侧移位1mm、做内侧关节囊软组织释放和外侧关节囊收紧，使髌骨回位，做膝关节弯曲测试确定不再脱位，常规缝合关节囊、浅筋膜和皮肤。
为第一次手术时的术中图片，蓝色箭头所指是上一位医生做髌骨脱位手术时使用的丝线；黄色箭头所指的位置可见髌韧带已经被严重磨损仅有很少部分连接在胫骨结节上
4.1.2第一次手术术后当天X线片
4.2 第一次手术术后五天，髌韧带发生断裂
髌韧带断裂后，白色箭头所指为上方移位的髌骨
4.3膝关节融合术
4.3.1术前准备和麻醉方案同4.1.1
4.3.2术前规划
1. 根据该犬的生理特点，融合后的膝关节角度追求130-140度
2. 利用角度板提前塑形骨板
3. 利用骨板对齐关节面以及股骨与胫骨轴线
4. 选用BlueSAO 6.5mm PRCL骨板
5. 选用8孔短骨板方案
4.3.1 膝关节融合时需要考虑的力学
根据生物力学，图示P点是股骨中间位置，同时也是受力最大最易发生骨折点位，同理，胫骨中段也是受力最大最易发生骨折的点位。那么如果进行膝关节融合要么选择比较长的、跨过股骨中段和胫骨中段；要么选择比较短的、位于股骨中段到胫骨中段之间。本案例则选择的是短骨板方案。
4.3.2 手术步骤
1. 从股骨中段头外侧至胫骨中段头外侧切开皮肤
2. 切开关节囊，暴露股骨远端和滑车，向近端延伸分离肌肉暴露股骨近端，向远端延伸关节囊切口暴露胫骨近端。
3. 平切胫骨粗隆，为骨板创造一个安放平面
4. 切除髌骨滑车面
5.为了确定骨切除角度，垂直于股骨轴线在股骨远端1/3处正中矢状面上打第一根克氏针，利用40度角度板辅助，在正中矢状面上与第一根克氏针呈40度角在滑车区域打第二根克氏针（如图7）
图7
6. 平行于第二根克氏针切除股骨关节面和胫骨关节面，移除连带半月板和十字韧带的关节面
7. 移除克氏针
8. 为补偿手术中的骨缺失，所以追求比130度大5-10度的膝关节角度，也就是135-140度（骨板塑形之后为135度）
9. 用预先塑形好的135度骨板放置在滑车截骨面和胫骨粗隆处截骨面正上方，微调骨板使骨板长轴与胫骨和股骨的长轴重叠，用两把组织钳分别在两端夹持固定骨板。
10. 使骨板与骨贴合并使股骨与胫骨的截骨面对位良好
11. 再次检查股骨与胫骨的长轴是否对齐。将髌骨放置于一侧即可。
12. 在胫骨骨板最远端孔植入第一颗皮质钉，在股骨骨板最近端孔植入第二颗皮质钉并进行加压
13. 除最中间空2个螺钉孔，其余螺钉孔植入皮质螺钉，最后再将中部的4颗皮质钉换成锁定钉
14. 十字交叉缝合关节囊、连续缝合浅筋膜、结节缝合皮肤。包扎患肢以防止肿胀。
4.3.3 术后X线片
图10 术后正位片
术后5个月复查，愈合很好。
术后6个月，膝关节皮肤状态，膝关节皮肤变薄、间歇性暴露骨板
植入物拆除后正位片
植入物拆除后侧位片
植入物拆除后3周正位片
植入物拆除后3周侧位片
05
总结
本案例是关于膝关节融合术的手术介绍。膝关节融合术的适应症有髌韧带断裂、严重膝关节炎的动物、严重无法复位的4级髌骨脱位、不可重建的关节骨折常规治疗无效等病症。
本病例的发病原因是由于做髌骨脱位手术时植入骨放置位置不当引发的，当进行胫骨结节移位操作时克氏针的放置位置过于靠近胫骨近端并与髌韧带发生摩擦，引发动物疼痛和髌韧带的磨损。据犬主描述，该犬在接受第一次的髌骨脱位手术之后就有明显跛行的情况，当时如果首次接诊的医生及时拆除错误位置的克氏针并做好翻修的话，也许髌韧带不会被严重磨损。在本院进行错误位置的克氏针移除并做正确的胫骨结节移位操作之后，髌骨回到了正常位置，那么已经被磨损变得脆弱的髌韧带无法承担正常的张力，就会很容易发生断裂。这提示我们髌骨脱位手术注意保护髌韧带，一旦髌韧带断裂，可被修复的概率很小。膝关节融合术中注意事项：保存侧韧带以协助关节稳定；在进行胫骨和股骨关节截骨术时，避免使锯片向内侧或侧向倾斜；考虑在大型犬的正常角度上增加10度，小型犬和猫的正常角度上增加5度，以补偿手术过程中的骨损失。狗的角度为135至140度，猫的角度为120至125度；在固定骨板之前，仔细检查肢体的角度和旋转对齐情况，确保引导克氏针在同一平面上，以保持旋转对齐；松质骨移植是不需要的，因为在关节融合部位有大的松质骨接触面；本案例中在骨板与骨之间还是增加了抗菌人工骨，一方面预防感染另一方面加速愈合；术中应反复严格观察肢体的轴向排列和关节融合的角度。
术后注意事项：佩戴足够大的伊丽莎白圈防止动物舔舐伤口，有些动物会利用笼作为支点压扁伊丽莎白圈后实现舔到伤口的目的，这一点需要注意；应评估X线对肢体排列和植入物的放置情况；用柔软而韧性好的棉花绷带包扎患肢以控制出血和肿胀至少每隔2周复查一次X线片，直到骨愈合。6～9个月后取出骨板，以避免钢板远端应力集中和皮肤磨损术后半年左右是关节融合动物易于出现皮肤磨损的周期，应及时拆除植入物。
膝关节融合，术后通常在12至18周内愈合。对于大多数宠物动物可以获得令人满意的功能。对于小体重的小型动物膝关节融合使用短骨板方案是可行的，短骨板方案在术后拆除植入物时从螺钉孔发生骨折的概率较小。
膝关节融合常见并发症：骨板断裂；骨折可发生在胫骨骨板末端和股骨骨板近端；骨板拆除后从螺钉孔处发生骨折；感染；皮肤磨损；本案例中，术后六个月时发生膝关节皮肤变薄、间歇性暴露骨板，主要由于皮肤与骨板摩擦和动物感受不适之后的舔舐有关。
参考文献：
1. Ann Johnson,Dianne Dunning·犬猫矫形外科图集〔M〕美国:爱思唯尔公司·2005，72-73
来源：《东西部兽医》杂志
