案例背景
患者李大爷，75 岁，患有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等多种慢性疾病，长期服用多种药物进行治疗。近期因频繁出现头晕、乏力、胃部不适等症状，李大爷的家属前来药学门诊咨询。
当前用药情况
如下图所示：
药学门诊干预措施
1. 监测与调整：加强血糖监测，增加血糖监测频率，包括空腹、餐后 2 小时及睡前血糖，并记录下来，根据血糖情况调整治疗方案。
2. 胃肠道保护：建议李大爷在服用有胃肠道刺激药物时，适当进食一些易消化食物，如面包、饼干等。也可加用益生菌制剂调节肠道菌群，减轻胃肠道不适症状。
患者用药宣教
1. 向李大爷详细讲解每种药物的作用、可能出现的不良反应及服用注意事项，如服用降糖药要规律饮食，避免低血糖发生等。
2. 用药依从性问题：因服药种类多、次数复杂，有时会漏服药物。药师为其制作了详细的用药时间表，标注清楚每种药物的服用时间、方法及注意事项，方便查看和按时服药。
3. 嘱咐李大爷定期到医院复查，如有不适及时就诊。
监测与随访
1.建立档案：建立详细的用药档案，记录用药情况、调整方案及监测结果等，以便长期跟踪管理。
2.定期随访：通过电话、门诊等方式定期随访，了解用药依从性、药物疗效及不良反应等情况，以便及时就诊调整治疗方案。
经过上述药学门诊的干预措施和患者用药宣教，以及一段时间的调整与随访，李大爷不适的症状逐渐缓解，身体状况有所改善，后续将继续在药学门诊随访，进一步优化治疗方案，提高用药的安全性和有效性。
作者：杨芊芊
主审：沈建琴
副审：钱磊、赵锦江、吴建刚、周颖
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