颅内静脉窦血栓（CVT）是一种少见的静脉梗死性的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。这种疾病可能被误诊为偏头痛，导致治疗延误和灾难性后果。今天为大家介绍一个案例，强调了仔细记录病史和医生意识在诊断颅内静脉窦血栓形成中的重要性。
一名35岁的阿拉伯裔女性。既往体健。持续头痛3天。三次就诊于同一家二级医院的急诊科（ED）：过去两天里，持续头痛，对止痛药没有反应。偏头痛样头痛发生在左额叶，程度中等，有时严重到足以打断睡眠。头痛为持续性的，没有缓解，伴呕吐2次。否认既往偏头痛或任何类似的头痛。否认发热、畏光或行为、性格改变的病史。否认异常运动或意识丧失的病史。否认虚弱或感觉丧失及姿势异常的病史。否认复视、视力丧失或视力障碍。无静脉血栓栓塞（VTE）或任何血液病家族史。有卒中家族史。其他系统性评价无明显异常。
一般体格检查：体温37°C，血压117/68mmHg，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度99%。胸部无异常，腹部柔软无压痛。神清，言语流利，无颈部强直，无局灶性神经功能缺损，四肢肌力5级，反射正常，瞳孔对光反射存在。Brudziniski和Kerning阴性。巴宾斯基弱阳性。未行眼底检查。
患者曾两次在急诊室被两名初级全科医生诊断为偏头痛。将患者的偏头痛归因于贫血状态和口服避孕药，这些药物最近被用来调节患者的月经周期。因此，医生给患者开了口服止痛药和注射双氯芬酸后，患者离院。
在患者第三次就诊时，一名急诊顾问根据以下危险信号提出了CVT的怀疑：反复就诊于ED，过去没有偏头痛，头痛干扰睡眠，最近使用口服避孕药。颅脑CT显示左侧横窦及直窦高密度征（图1）。行脑静脉造影，证实左横窦血栓形成、下矢状窦血栓形成、直窦血栓形成和汇合窦深静脉血栓形成（图2、3、4）。
图1 颅脑CT平扫显示血栓窦内高密度
图2 平扫CT显示条索征
图3 增强头CT中的充盈缺损
图4 头CT矢状视图，增强显示上矢状窦的充盈缺损，该缺损重新组合成三角形，称为空三角形或空三角形征。
在治疗干预期间，患者被转诊到神经科，开始皮下注射治疗剂量为1mg/kg的低分子肝素（LMWH；依诺肝素）。患者转到普通病房，情况良好。在急诊室就诊12小时后的晚上，患者意识水平恶化，出现烦躁、困惑、迷失方向。GCS下降到12/15（睁眼4次，语言反应4次，运动反应4次），双侧瞳孔对光反射存在。
重症监护医生对患者进行了评估，予以气管插管，并将患者转移到重症监护病房（ICU）进行监测。行紧急头CT，并开始静脉注射苯妥英钠900毫克。两小时后，平扫CT显示第三脑室出血、Galen静脉深静脉血栓形成和左横静脉窦血栓形成（图5）。
图5 第三脑室出现新的高密度，提示有出血成分。深静脉和左横窦的旧血栓仍然存在。
神经科医生在12小时后的晨间查房时查看了患者，并将病情恶化归因于颅内压升高。神经科医生建议停止使用苯妥英钠，继续使用相同治疗剂量（皮下注射60毫克）的依诺肝素。开始Ac-乙酰唑胺（静脉注射500毫克），随后250毫克，每天两次。此外，一位神经外科医生在10小时后对患者进行了评估，并同意行脑室外引流（EVD）以缓解早期脑积水。然而，尽管植入了EVD，患者的头CT显示脑水肿增加，脑室内压急剧增加，经小脑幕疝导致脑积水和左丘脑缺血（图6和图7）。来自神经内科、神经外科和ICU的多学科团队决定进行双额叶开颅术作为脑减压手术（图8）。开颅术后一天，她出现左瞳孔扩大，紧急行头CT显示左额顶区有大量颅外（硬膜外）出血，伴有脑水肿和脑室周围缺血（图9和图10）。依诺肝素被改为低剂量肝素，每日皮下注射40毫克。几天后，后续的头CT显示左顶叶和枕叶出现新的缺血区域，出血显著减少。此外，在ICU期间，患者出现了手术诱发的脑膜炎和多发性肺部感染。患者最终在ICU接受了气管切开术和机械通气，处于永久性植物状态，需要长期护理。
图6和7 右脑室外引流，尖端位于右心室。脑水肿增加，室间压急性升高，向下经小脑幕疝导致脑积水，没有证据表明窦和静脉血栓形成。
图8 双侧额上区减压开颅术后
图9和10 大出血伴中线移位
CVT是指脑静脉系统中的任何血栓。它分为深静脉窦、浅静脉窦和硬膜静脉窦。CVST是一种罕见的VTE。它约占所有卒中类型的0.5%-3%。90%的卒中患者出现多部位血栓形成。据报道，其发病率为每年百万分之二至五。然而，最近的一项研究表明，发病率要高得多，每年百万分之十三。它可以影响所有年龄段的人，但主要发生在年轻人，成人发病率估计为3-4/100万，儿童发病率为7/100万。CVST与性别有关：所有CVST患者中75%为女性，与男性相比比例为3:1。
CVT与100多个已报道的风险因素有关，但高达20%至35%的病例无法确定病因。这些风险因素要么是遗传性风险因素，要么是后天性风险因素，通常遵循血栓形成的经典Vir-chow三联征，包括高凝、血管壁损伤和血瘀。例如，遗传风险因素包括同型半胱氨酸血症、因子V Leiden纯合突变、G20210A凝血酶原基因和亚甲基四氢叶酸还原酶677TT突变、蛋白C和S以及抗凝血酶III缺乏，以及抗心磷脂或抗磷脂抗体阳性等。另一方面，获得性风险因素包括脑肿瘤、头部创伤、中枢神经系统感染（细菌性脑膜炎、脑疟疾）、颅内低血压、脑外肿瘤、硬脑膜瘘、血液病、肾病综合征、系统性血管炎、药物（顺铂、甲氨蝶呤、类固醇、口服避孕药（OC））、神经外科手术、腰椎穿刺、妊娠和产褥期。关于OCs，一项病例对照研究表明，OCs的使用与CVST之间存在显著关联，荟萃分析强调了这一点（合并优势比5.59）。
30%的CVST病例在48小时内出现急性症状。在多达50%的病例中，症状以亚急性形式出现，并在48小时到30天之间发展。慢性型占病例的20%，症状表现时间超过30天，最长可达6个月。
症状通常取决于是否存在良好的供血支脉。在有足够侧支循环的情况下，患者通常会出现颅内高压症状，而如果侧支循环不足，患者会发展为卒中，疾病表现为与任何动脉区域的阻塞症状不匹配的缺血性症状。头痛是CVST最常见的症状；几乎90%的患者出现这种症状。通常被描述为弥漫性和进行性，但在少数患者中可能表现为霹雳样头痛，提示蛛网膜下腔出血。高达25%至40%的患者出现孤立性头痛，无局灶性神经症状或乳头水肿。局灶性或全身性癫痫发作是常见的，发生在近40%的患者中。局灶性感觉和运动障碍非常常见，有时提示其定位。
没有确定的血液检查可以诊断CVT。欧洲卒中组织指南建议，除了那些患有孤立性头痛和症状持续时间延长（超过1周）的患者外，在疑似CVT患者的神经成像前检查D-二聚体。CVST的诊断主要是通过CT扫描或磁共振成像（MRI）或侵入性血管造影进行的放射诊断。CT平扫可通过寻找直接和间接征象来诊断CVST。直接征象包括显示受累血管内的血栓，而间接征象包括缺血或与静脉流出障碍相关的血管变化对脑实质的损害。
CVST的间接征象在CT扫描中比直接征象更常见。这些都不是特异性的，但它们应该引起对血栓的注意。这些疾病包括：脑水肿和脑回肿胀、多发性梗死、脑积水和第四脑室受压，以及静脉梗死，表现为低密度病变，伴有或不伴有皮质下出血。
CT静脉造影（CTV）可以快速可靠地诊断CVST，据报道其灵敏度为95%，因此成为诊断研究金标准。CTV的一些缺点是耗时、暴露于有害辐射、造影剂相关过敏和肾毒性。它还依赖于操作员进行编辑，这是去除血管造影显示的颅内血管过度突出的骨骼所必需的。由于这些问题，磁共振静脉造影（MRV）比CTV更受欢迎。然而，CTV在亚急性或慢性情况下更有用，因为血栓形成的密度不同。
治疗目标包括解除静脉引流阻塞，治疗高颅内压和癫痫，以及处理CVST的后遗症，如脑积水、颅内出血和出血性卒中。
由于脱水是一种高凝状态，因此应在开始时开始充分的水合作用。即使是一次癫痫发作后也要进行治疗，因为这会增加缺氧损伤的风险。
自1941年以来，肝素一直用于治疗CVST。未接受抗凝治疗的患者出现肺栓塞的频率更高。欧洲神经学会联合会（EFNS）的指南推荐使用LMWH，因为它具有实际优势。然而，在预计手术干预的情况下，普通肝素可能是首选，因为它很容易被硫酸鱼精蛋白逆转。
自1971年以来，溶栓药物已在血管内颈静脉或股动脉通路局部应用，并在过去几年中得到越来越多的应用。局部纤溶治疗似乎比肝素更快、更有效地恢复血流，但有出血的风险。目前，由于缺乏结论性随机试验的支持，局部或全身溶栓药物的使用尚无明确的指示。一般情况下，如果抗凝后临床情况继续恶化，则采用溶栓治疗。
高渗生理盐水或甘露醇均可治疗颅内高压。梗阻性脑积水可采用脑室造口引流脑脊液治疗，若病情持续，必要时可采用脑室-腹腔分流术；开颅减压术是治疗颅内高压的一种选择，在药物治疗失败的患者中可能是挽救生命的方法。然而，尚未进行任何随机试验来支持这一观点，其有效性的证据来自于案例系列。
CVST的预后是可变的。在过去，CVST被认为是一种死后诊断，也被认为几乎总是致命的。最常见的死亡原因是单侧出血性病变或弥漫性水肿和双侧病变引起的经小脑幕疝。30天内死亡的主要预测因素是癫痫发作、精神状态紊乱、昏迷（GCS 9）、深部CVT、右侧出血和后颅窝病变。
本病例在诊断和管理方面存在许多缺陷，需注意以下要点：
➤CVT可单独表现为偏头痛样头痛，这是误诊的高风险特征，可导致病情恶化。
➤深部CVT患者临床病情恶化的风险很高，最好在ICU进行监测，即使他们最初病情稳定。在入院的前48小时，我们建议使用普通肝素而不是低分子肝素，因为它的作用持续时间短，并且在患者病情恶化和需要手术干预时易于逆转。
➤对于对肝素无反应的快速恶化患者，可能应尽早进行血管内溶栓或取栓治疗。
CVT的早期诊断依赖于经验丰富且有针对性的临床医生的仔细推测。CVT的临床表现是高度可变和不一致的。这种类型的疾病很难诊断，除非医生做出及时的努力来发现它们。误诊仅表现为头痛的CVT可能非常常见。本研究报告的病例旨在提高医生的认识，认识到这种疾病的不那么严重的表现可能会导致误诊和耽误积极的治疗。我们还想强调一种尚未在指南中发表的不同治疗方式：血管内溶栓和取栓治疗在恶化的病例中取得了一些成功。
医脉通编译自：Alshurafa S, Alfilfil W, Alshurafa A, Alhashim K. Cerebral venous sinus thrombosis in a young female misdiagnosed as migraine ending in a permanent vegetative state: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018 Oct 22;12(1):323. doi: 10.1186/s13256-018-1846-1. PMID: 30343667; PMCID: PMC6196570.
