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作者：谢贤聚，首都医科大学附属北京口腔医院正畸科
安氏Ⅱ类错牙合是一种常见的错牙合畸形，其包括磨牙为远中关系的所有错牙合病例，可单纯表现为牙源性的，亦可为骨源性的。对于轻度骨性畸形的非拔牙病例常采用推磨牙向远中的方法纠正远中错牙合，解除拥挤。
目前临床上较常用的推磨牙向远中的方法主要包括头帽口外弓、摆式矫治器、种植体支抗、无托槽隐形矫治技术。其中，无托槽隐形矫治器因其美观、舒适等优点受到越来越多医生和患者的青睐。相关临床实践表明，无托槽隐形矫治器在推磨牙向远中的病例中有良好的表现，作为一种覆盖式矫治器，远中移动磨牙时是以目标牙齿牙弓中所有牙齿为支抗的，因此其远中移动磨牙的效率较高。
本文通过一例典型病例介绍无托槽隐形矫治技术推磨牙向远中的机制及优势。本例患者自初诊咨询后，拍摄了面像、口内像、曲面断层片及头颅侧位片，经测量、分析后制定了详细的治疗计划，经过20个月的治疗最终达到了矫治目标。
1.初诊情况
患儿女，13岁，以“上下前牙不齐”为主诉于2016-11-07就诊于首都医科大学附属北京口腔医院正畸科。否认类似错牙合畸形家族史、牙科治疗史、系统疾病史和过敏史。
临床检查：（1）口外检查：面部左右略不对称、颏点左偏；侧貌略突。（2）口内检查：前牙深覆Ⅱ度，深覆盖4mm；双侧磨牙中性偏远中关系；上中线左偏2mm，下中线基本居中；上下颌牙列中度拥挤。（3）影像学检查：曲面断层片示77即将萌出，8888恒牙胚，牙体牙周未见明显异常；头颅侧位片示骨性Ⅰ类错牙合畸形、均角。见图1。头影测量分析结果详见表1。
诊断：（1）骨性：Ⅰ类错牙合畸形、低角；（2）牙性：毛氏Ⅱ2+Ⅳ1+Ⅰ1、安氏Ⅱ1类错牙合畸形。问题列表：（1）牙性：前牙深覆Ⅱ度，深覆盖4mm；双侧磨牙中性偏远中关系；上中线左偏2mm，下中线基本居中；上下颌牙列中度拥挤。（2）骨性：Ⅰ类错牙合畸形。（3）软组织：面部左右略不对称、颏点左偏；侧貌略突，闭唇时颏肌略紧张。
治疗设计：非拔牙矫治，无托槽隐形矫治。（1）上颌推磨牙向远中获得间隙排齐牙列；（2）下颌利用邻面去釉解除拥挤；（3）配合Ⅱ类牵引纠正磨牙关系；（4）纠正上颌中线；（5）侧貌突度稍改善。本阶段矫治器一共25副，患者每周更换1副矫治器。
2.治疗中情况
图2所示为患者重启治疗前的面像及口内像。患者此时已经佩戴完第一阶段的全部矫治器。此时磨牙远中移动的目标已经实现，患者双侧磨牙建立了中性的咬合关系，但仍遗留一些细节的问题。因此，我们针对剩下的问题进行了重启，开始制定第二阶段的治疗计划：精细调整。精细调整前的问题列表：（1）个别牙齿不齐，下前牙唇向转矩不足；（2）前牙覆盖稍大；（3）后牙咬合欠密合。精细调整计划：（1）纠正个别牙齿不齐；（2）唇倾下前牙，减小前牙覆盖；（3）精细调整咬合关系。
3.治疗后情况
图3所示为患者治疗后的面像、口内像及曲面断层片、头颅侧位片。治疗后患者侧貌为直面型，颏肌更加放松。上下牙列已排齐整平，深覆改善，双侧磨牙建立了良好的中性咬合关系，上下中线对齐居中。经过20个月的矫治最终实现了我们的治疗目标。我们通过曲面断层片及头颅侧位片的测量对使用无托槽隐形矫治器远中移动磨牙的牙齿移动类型和机制进行了研究。磨牙远移量测量：利用患者治疗前后的头颅侧位片进行测量。将翼肌垂直平面（PTV）作为基准平面，分别将第一、二磨牙的牙冠中心点向PTV作垂线，测量垂线的长度，再根据比例尺换算测量出实际的磨牙移动量及磨牙至PTV的距离（图4）。本病例的测量结果见表2。
磨牙远中移动夹角测量：利用患者治疗前后的曲面断层片进行测量。将双侧眶下缘最低点连线作为测量的基准平面，分别在治疗前后的曲面断层片上做目标牙（推上颌磨牙向后的病例即为双侧上颌第一磨牙和第二磨牙，推下颌磨牙向后的病例即为双侧下颌第一磨牙和第二磨牙）的牙长轴线，测量基准平面与目标牙牙长轴所形成的前下交角（图5）。本病例测量的磨牙远中移动夹角结果见表3。
