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作者：刘旭琳，程钰迅，秦文，空军军医大学第三附属医院口腔正畸科
尖牙埋伏阻生在口腔正畸临床中较为常见，表现为尖牙萌出位置不足或完全不能萌出，易导致邻牙牙根吸收、牙源性感染、口角塌陷等，对面部美观及口牙合功能影响较大，上颌尖牙是阻生牙中除智齿外发病率最高的阻生牙位，发病率约为1%～4%。其矫治难度较大，常需多学科协同治疗。现报道1例以非对称拔牙及导萌为主要治疗策略的牙列拥挤伴尖牙阻生的患者，旨在为此类病例的诊断与治疗提供参考。
1.病例报告
患者，女，15岁，主诉为“虎牙未萌”。患者全身状况良好，无特殊既往史及家族史。临床检查：正面观左右软组织略不对称，颏部左偏，面下1/3略长；侧面观直面型。牙列式17-27，37-47，53滞留，13阻生；双侧磨牙I类咬合关系；浅覆牙合，浅覆盖；上下中线基本一致；12唇倾，11伸长。双侧颞下颌关节活动自如，无疼痛及弹响，开口度及开口型正常。上颌拥挤度8.5mm，下颌拥挤度3mm；Spee曲线深1.5mm；Bolton比基本协调，前牙比为79.8%；全牙比为91.1%。
辅助检查：全口曲面断层片示18，28，38，48恒牙胚；13位于12、11根方，与中线成角θ为35°（图1）。头颅侧位片示SNA76.8°，SNB73.6°，ANB3.2°，FMIA61.5°；CBCT示13埋伏阻生，冠部近12根尖部，13水平向完全覆盖12，垂直向埋伏深度达根长的1/2，根尖近远中向达第一前磨牙处（图2）。
诊断：安氏I类错牙合；上下牙列拥挤；13阻生；颏部左偏。矫治设计：全口直丝弓矫治技术；非对称性拔牙矫治，拔除53，12，42；设计上下颌交互支抗，辅助13导萌（图4）；矫治结束后双侧磨牙维持I类咬合关系；口腔卫生宣教，定期牙周洁治。矫治结果：拔牙导萌15个月后，13完全萌出，口内咬合关系正常，双侧尖牙、磨牙Ⅰ类关系，前牙覆牙合覆盖正常，牙合平面无明显偏斜，上下牙列整齐，上下中线基本一致，口裂线基本平直，面相明显改善（图5）。
术后曲面断层片示13牙冠达牙合平面，牙根排列基本平行，根尖与牙槽骨未见明显吸收。术后头颅侧位片示骨面型无明显变化，上切牙稍内收。矫治前、后头颅侧位重叠图，头影测量值见图6、表1。
2.讨论
由Counihan等制订的尖牙埋伏阻生治疗指南中提示，可通过锥形束计算机成像CBCT及几何形态测量学（geometric morphometrics，GMM）对埋伏阻生尖牙进行三维方向的准确定位、评估其与邻牙的位置关系，从以下几个方面指导矫治方案的制定：①阻生尖牙与相邻切牙的水平向覆盖关系：与相邻切牙无覆盖时位置较好，覆盖其牙根宽度一半时位置相对较好，覆盖其整个牙根宽度时预后较差；②垂直向埋伏深度：阻生尖牙釉牙骨质界位置未达牙根的一半为较好，达牙根长度一半到整个牙根长度为一般，超过牙根长度为较差；③阻生尖牙与中线所成角度0～15°较好，16°～30°一般，＞30°较差；④阻生尖牙根尖近远中向位置：位于尖牙处较好，达第一前磨牙处为一般，达第二前磨牙处较差。
本病例中13在水平向完全覆盖12，垂直向埋伏深度达根长的一半，与中线成角约35°，根尖近远中向达第一前磨牙处。从在三维位置上评估属于导萌难度较大，预后较差的类型。尖牙埋伏阻生的矫治方案需影像学定位、患牙及邻牙健康状况及牙列间隙等综合考虑。
尖牙阻生位置较好时可不做特殊处理，定期影像学监测是否有囊肿的形成；也可早期通过拔除乳尖牙，头帽扩弓进行阻断性治疗；位置较差时可通过手术暴露和正畸牵引进行导萌。对于矫治难度大者如水平阻生、倒置阻生及阻生牙与咬合平面距离大于15mm者可采用自体牙移植。
病例中13与12距离极近，位置较差，若不作处理，极可能导致12牙根吸收，且13难以萌出。且患者上牙弓重度拥挤，故可供选择的矫治方案一是拔除12牙，为13导萌提供间隙，使其导萌难度降低，可行性较高；方案二是拔除13牙保留12牙。
考虑到12牙唇侧根尖缺少牙槽骨支撑，极易松动，且12牙后期转矩移动较为困难，经与患者沟通，患者最终选择方案一拔除12导萌13，同时拔除对颌42牙，以调整咬合关系。该拔牙方式不属于传统的对称性拔牙方式，在支抗控制及咬合调整上矫治难度更大，而本病例中使用颌间交互支抗，在没有使中线偏移及侧貌破坏的前提下，成功建立了磨牙及尖牙Ⅰ类咬合关系，取得了良好的矫治效果。
导萌方式包括开放式导萌和闭合式导萌，开放式导萌在暴露的牙冠表面直接加牵引，不缝合黏膜，适用于阻生位置表浅时，便于随时调整牵引位置，但不益于牙周组织的愈合；闭合式导萌是在暴露牙冠粘接托槽后，再将黏骨膜瓣复位和缝合，该方法可产生较好的牙周愈合效果。
本案例选择了对阻生尖牙进行闭合式导萌，以模拟其自然萌出状态，尽量减少牙周组织创伤，最终成功地牵引13纳入牙弓，建立咬合关系，牙周组织愈合良好，牙龈未见明显退缩及红肿。本案列以非对称拔牙及导萌为主要治疗策略，矫治牙列拥挤伴尖牙阻生的患者，尖牙埋伏阻生应进行精确诊断、定位评估及阻力分析，综合考虑以制定恰当的拔牙方案及导萌方式，将埋伏阻生的上颌尖牙纳入牙弓，建立良好的咬合关系。
