【指南划重点】《2022 美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南》解读建议收藏~~

文摘 2024-11-11 07:08 北京

《2022 美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南》由美国麻醉医师协会等多个组织共同制定，旨在为困难气道管理提供指导，优化气道管理成功率，提升患者安全性，减少不良事件。该指南于 2022 年发表于《麻醉学》杂志，主要内容包括困难气道定义、指南目的、适用范围、制定过程、气道评估、困难气道管理准备、预期困难气道管理、未预期和紧急困难气道管理、气管插管确认、困难气道拔管、随访护理等方面，同时提供了成人和小儿困难气道管理的算法和信息图表。

1. 困难气道定义

困难气道包括多种临床情况，如面罩通气困难、喉镜检查困难、声门上气道通气困难、气管插管困难或失败、气管拔管困难或失败、侵入性气道困难等。具体定义为：

面罩通气困难：因面罩密封不佳、气体泄漏过多或气体进出阻力过大等问题，无法提供足够通气（经呼气末二氧化碳检测确认）。
喉镜检查困难：多次喉镜检查后无法看到声带任何部分。
声门上气道通气困难：因声门上气道放置困难、需多次尝试放置、密封不佳、气体泄漏过多或气体进出阻力过大等，无法提供足够通气。
气管插管困难或失败：气管插管需多次尝试或多次尝试后失败。
气管拔管困难或失败：已知或疑似困难气道患者拔管后气道通畅性和通气不足（即 “有风险” 拔管）。
侵入性气道困难：解剖特征或异常降低或阻止通过颈部前方成功放置气道进入气管的可能性。
通气不足：指标包括呼气末二氧化碳缺失或不足、胸部运动缺失或不足、呼吸音缺失或不足、听诊有严重阻塞迹象、发绀、胃内进气或扩张、氧饱和度下降或不足、肺活量测定呼气气流缺失或不足、肺部超声检测到解剖结构异常、与低氧血症或高碳酸血症相关的血流动力学变化（如高血压、心动过速、心动过缓、心律失常），还可能包括精神状态改变或嗜睡等临床症状。

2. 指南目的

指导困难气道患者管理，优化气道管理首次尝试成功率，提高气道管理期间患者安全性，减少 / 避免不良事件。主要不良后果包括死亡、脑损伤、心肺骤停、气道创伤和牙齿损伤等。

3. 适用范围

适用人群：适用于成人和小儿（包括婴儿和新生儿）患者，包括预期或未预期困难气道、产科、重症监护病房（ICU）和危重症患者。
适用场景：用于全身麻醉、深度镇静、中度镇静、区域麻醉或无手术操作的择期气道管理过程中的面罩通气、气管插管或声门上气道放置等情况。不包括气道管理期间的心肺复苏、无解剖学困难气道但有吸入风险患者、未遇到困难气道患者或无解剖学困难的生理学困难气道患者。适用于麻醉医师和所有进行麻醉护理或气道管理的人员，包括住院（围手术期、非手术室、急诊科、重症监护环境）和门诊（门诊手术中心、办公室手术和程序中心进行侵入性气道操作）环境，不包括院前环境和不提供麻醉护理或气道管理的人员，也可作为参与困难气道患者护理（包括地方政策制定）的其他医师和医护人员的资源。

4. 制定过程

更新原因：2019 年美国麻醉医师协会标准和实践参数委员会要求更新。
任务组成员：由 15 名成员组成，包括美国、印度、爱尔兰、意大利和瑞士的麻醉医师、独立咨询方法学家和美国麻醉医师协会工作人员方法学家，成员披露并管理了利益冲突。
制定步骤

就证据标准达成共识。
由独立图书管理员进行全面文献检索，确定与证据标准相关的引文。
评估与困难气道管理相关的原始已发表文章并纳入之前更新的文献。
邀请专家顾问参与意见调查，评估草案建议的适当性、完整性和可行性，并审查和评论指南草案。
征求美国麻醉医师协会和参与组织随机样本成员的额外意见。
利用所有可用信息达成共识以最终确定指南。

5. 气道评估

评估内容

风险评估：通过患者病史或医疗记录（包括人口统计信息、临床状况、诊断测试、患者 / 家属访谈或问卷调查）预测困难气道或误吸风险。
气道检查：包括床边检查和先进检查技术（如超声、虚拟喉镜 / 支气管镜、三维打印、床边内镜），以识别上气道病理或解剖异常，具体测量面部和下颌特征、解剖测量和标志等。

文献发现

患者人口统计学和个人特征（如年龄、性别、体重指数、体重、身高、打鼾史等）以及临床特征（如困难插管史、气道解剖结构扭曲、糖尿病等）用于困难气道风险预测，但各特征预测价值差异大，无单一特征始终具有高度预测性，多变量预测措施研究少且多样。
面部和下颌特征、解剖测量及超声测量等在预测困难气道方面有一定价值，但各研究结果差异大。
观察性研究报告了不同气道管理情况（如面罩通气、喉镜检查、气管插管等）下患者特征的比较数据，但准确性和预测性不稳定。
病例报告指出多种疾病状态（如强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、特雷彻・柯林斯综合征等）患者可能发生困难喉镜检查或插管。
术前经鼻内镜检查可改善喉部视野，术前内镜检查可改变部分患者气道管理计划，影像学检查可识别潜在困难气道相关解剖特征，患者问卷调查可能识别困难通气和插管风险，但虚拟喉镜 / 支气管镜或三维打印的预测价值尚无足够证据评估。

调查发现：顾问和参与组织成员强烈同意在麻醉护理或气道管理前进行气道风险评估和气道物理检查。

6. 困难气道管理准备

准备内容

设备可用性：确保气道管理设备（如麻醉地点的各种通气和插管设备、便携式存储单元等）可用。
患者告知：已知或疑似困难气道患者应被告知相关特殊风险和程序。
预充氧和给氧：在气道管理前预充氧，管理过程中持续给氧（包括拔管时）。
患者体位：适当摆放患者体位。
镇静和局麻：可根据情况使用。
监测：遵循美国麻醉医师协会基本麻醉监测标准。

文献发现：虽然设备可用性重要，但文献不足以评估其与相关结局的关系，其他准备措施（如患者告知、预充氧、镇静和局麻、监测等）的相关结局也缺乏足够文献评估，仅一项随机对照试验比较不同体位对喉镜视野和插管成功率影响，结果无显著差异，一项非随机研究发现抬高头颈部位置可改善喉部视野。
调查发现：顾问和参与组织成员强烈同意确保困难气道管理时熟练人员在场协助、告知患者相关风险、预充氧并持续给氧、遵循基本麻醉监测标准。

7. 预期困难气道管理

管理策略

制定包括清醒插管、可通气但插管困难、无法通气或插管、紧急侵入性气道救援困难等情况的应对策略，策略取决于手术、患者状况、患者合作 / 同意、年龄及麻醉医师技能和偏好。
若患者疑似困难插管且存在多种风险（如通气困难、误吸风险增加、无法耐受短暂呼吸暂停、紧急侵入性气道救援困难等），应考虑清醒插管，但不合作或小儿患者可能受限。

干预措施及文献发现

喉镜片：杠杆式喉镜片较标准镜片插管时间短、操作次数少，但有机械故障和杓状软骨脱位等不良事件报告，其他替代设计和尺寸的喉镜片文献评估不足。
辅助工具（如导引器、探条、管芯、替代气管导管等）：观察性研究和病例报告显示插管成功率较高，但不同设备首次尝试成功率和最佳使用顺序缺乏评估。
可视喉镜：与直接喉镜相比，视频辅助喉镜改善喉部视野、提高插管成功率和首次尝试成功率、减少插管操作次数，但插管时间结果不一；与其他设备（如清醒喉镜、不同类型可视喉镜等）比较，各项指标结果不一，观察性研究显示其插管成功率较高，病例报告显示在多种困难气道条件下可成功插管，但可能导致咽痛、喉痉挛、黏膜损伤等不良后果，不同类型（如通道引导与非通道引导、高角度与非高角度等）可视喉镜比较结果无显著差异。
纤维支气管镜：非随机研究显示与直接喉镜相比插管结果无显著差异，观察性研究和病例报告显示其成功率较高。
声门上气道设备：观察性研究显示预期困难气道患者插入和插管成功率较高，但有一定比例患者发生氧饱和度下降，与纤维支气管镜比较，首次尝试插管成功率较高，但总体成功率和插管时间结果不一，第二代声门上气道设备插管时间更快，但总体成功率与第一代比较结果不一。
光棒或光学管芯：随机对照试验显示光棒较盲插成功率高、插管时间短，与直接喉镜或纤维支气管镜比较，插管时间短，但成功插管和首次尝试成功率结果不一，观察性研究和病例报告显示其成功率较高。
硬质支气管镜：文献不足以评估其对预期困难气道患者的益处或危害。
清醒气管插管：观察性研究和病例报告显示其成功率较高，但缺乏随机对照试验评估。
麻醉气管插管：多种干预措施（如环状软骨压迫、不同通气方式、神经肌肉阻滞应用、肌松药选择等）的益处或危害缺乏足够文献评估。
气道操作：部分病例报告显示喉外部操作（如向后 - 向上 - 向右压力、外部环状软骨操作等）可成功插管，但缺乏大规模研究。
非侵入性设备
组合技术：多种组合技术（如直接或视频喉镜与其他设备组合、声门上气道与其他设备组合等）观察性研究显示插管成功率和首次尝试成功率有一定范围，病例报告显示在多种困难气道情况下可成功插管，但缺乏不同组合技术间的比较研究。
侵入性干预措施：如逆行钢丝引导插管、颈部切开或气管切开等，病例报告显示在特定情况下可成功插管，但清醒气管切开和体外膜肺氧合（ECMO）用于预期困难气道患者缺乏足够评估。

调查发现

顾问和成员强烈同意确定预期困难气道管理策略，包括不同情况（如清醒插管、通气或插管困难、无法通气或插管、气道管理失败替代方法等）的应对策略，以及非侵入性设备的首选使用顺序，同意在适当情况下进行清醒插管，若困难可采用组合技术，应注意时间、尝试次数和氧饱和度，提供并测试面罩通气，限制插管尝试次数，确定侵入性气道干预首选方法，确保由训练有素人员操作，准备替代干预措施，必要时启动 ECMO。

8. 未预期和紧急困难气道管理

管理策略

呼叫帮助，优化氧合，必要时参考算法和 / 或认知辅助工具。
遇到未预期困难气道时，评估唤醒和 / 或恢复自主呼吸、非侵入性与侵入性气道管理方法的益处，若选择非侵入性方法，确定设备使用顺序，困难时可采用组合技术，注意时间、尝试次数和氧饱和度，提供并测试面罩通气，限制插管尝试次数，若需侵入性气道干预，确定首选方法，确保由训练有素人员快速操作，若失败或不可行，确定替代干预措施，必要时启动 ECMO。

文献发现

文献不足以评估呼叫帮助、使用视觉或认知辅助工具对患者结局的影响，但这些干预措施必要性明显。
病例报告显示多种非侵入性设备（如喉镜片、辅助工具、可视喉镜、纤维支气管镜、声门上气道设备、光棒或光学管芯、硬质支气管镜等）在未预期或紧急困难气道管理中有一定应用，但缺乏对设备有效性和使用顺序的评估，不同研究对可视喉镜与直接喉镜在急诊困难气道插管成功率比较结果不一，观察性研究显示多种设备在救援插管中有一定成功率，回顾性研究显示部分设备在通气或插管救援中的成功率，病例报告显示在多种紧急困难气道情况下可成功通气或插管。
侵入性气道管理干预措施（如逆行钢丝引导插管、颈部切开或气管切开、喷射通气、ECMO 等）病例报告显示在特定情况下有一定成功率，但缺乏系统评估。

调查发现

顾问和成员强烈同意呼叫帮助、优化氧合、参考算法和 / 或认知辅助工具，同意在未预期困难气道时进行相关评估和操作，如确定唤醒和 / 或恢复自主呼吸的益处、选择合适的气道管理方法和设备、注意相关事项、限制插管尝试次数、确保侵入性气道操作安全有效等。

9. 气管插管确认

确认方法：使用 capnography（二氧化碳波形图）或 end - tidal carbon dioxide monitoring（呼气末二氧化碳监测）确认气管插管位置。
文献发现：观察性研究显示该方法在困难气道患者中确认插管成功率较高，病例报告也有相关支持，但可视化（任何技术）、纤维支气管镜、超声、放射学等方法评估插管位置的有效性缺乏足够文献评估。
调查发现：顾问和成员强烈同意使用 capnography 或 end - tidal carbon dioxide monitoring 确认气管插管，若不确定气管导管位置，同意确定是否移除并尝试通气或使用其他技术确认位置。

10. 困难气道拔管

拔管策略

制定包括评估患者拔管准备情况、确保有熟练人员协助、选择合适时间和地点、计划可能的重新插管、评估短期使用气道交换导管或声门上气道可行性、评估择期气管切开风险收益、评估清醒与麻醉拔管风险收益、使用补充氧气、评估拔管后影响通气的临床因素等内容的策略。

文献发现：回顾性观察研究比较成功与失败拔管患者发现插管时间等因素与拔管失败有关，观察性研究显示气道交换导管在困难气道拔管中有一定成功率，但有不良事件报告，其他方面（如熟练人员协助、拔管时间和地点选择、清醒拔管等）缺乏足够文献评估。
调查发现

顾问和成员强烈同意制定拔管和后续气道管理策略、确保有熟练人员协助、选择合适时间和地点，同意评估气道交换导管或声门上气道使用可行性、择期气管切开风险收益、清醒与麻醉拔管风险收益，评估拔管后影响通气因素，同意在拔管过程中使用补充氧气。

11. 随访护理

护理内容

使用适当的术后类固醇和 / 或消旋肾上腺素。
告知患者或负责人员遇到的气道困难情况，记录在医疗记录中，指导和促进未来护理。
必要时指导患者注册紧急通知服务。

文献发现：文献不足以评估术后类固醇或肾上腺素、咨询、记录或注册通知服务的益处，病例报告显示部分困难气道患者之前插管困难记录缺失。
调查发现：顾问和成员强烈同意告知患者气道困难情况并记录在医疗记录中。

12. 附录内容

推荐总结：详细列出气道评估、准备、预期和未预期困难气道管理、气管插管确认、拔管、随访护理等各方面的具体推荐内容，如各项操作前的评估、准备措施、不同情况下的管理策略、设备使用、人员协助、监测等方面的建议。
方法和分析

证据模型：明确患者、程序、实践环境、提供者、干预措施和结局的纳入和排除标准，涵盖多种困难气道相关情况和各类气道管理操作及相关因素。
证据收集：包括文献纳入（随机对照试验、前瞻性和回顾性非随机对照研究、观察性研究、病例报告等）和排除标准（如社论、文献综述、未发表研究、非同行评审期刊文章等），同时通过专家顾问调查、美国麻醉医师协会和参与组织成员调查收集意见证据，文献检索覆盖特定时期，最终确定纳入指南的文章数量及参考文献。
证据分类与分级：证据类别分为 A（随机对照试验）和 B（非随机研究或无相关对照组的随机试验），每个类别进一步细分证据水平，根据研究设计和统计结果评估证据质量，统计显著结果分为有益或有害，不显著结果为不确定，同时明确文献不足的情况及判断标准。
共识证据：通过多源共识（专家顾问、协会成员调查及互联网评论）验证指南概念和推荐，调查采用五点量表记录回复，总结顾问和各组织成员对各项推荐的同意程度。
研究支持与利益冲突：指南由美国麻醉医师协会支持，列出各作者的利益冲突情况，多数作者无利益冲突，部分作者在研究资助、咨询费、荣誉报酬等方面存在利益关系。

13. 困难气道管理相关图表

成人困难气道算法：包括插管前选择清醒或诱导后气道策略，根据是否怀疑困难喉镜检查、面罩 / 声门上气道通气困难、误吸风险、快速去饱和风险及其他因素决定后续操作，如优化氧合、尝试插管、考虑其他选项（如声门上气道、唤醒患者、紧急侵入性气道等），并明确不同情况下的操作流程和决策点。
小儿困难气道算法：类似成人算法，插管前选择策略，根据怀疑困难气道情况采取相应操作，如优化氧合、尝试插管、评估通气情况、考虑替代方法（如唤醒患者、紧急侵入性气道、ECMO 等），同时考虑小儿患者特点（如年龄、合作程度、气道解剖等）对管理策略的影响。
成人困难气道信息图表（分两部分）

第一部分（规划）：根据是否怀疑困难喉镜检查、面罩或声门上设备通气困难、误吸风险、快速去饱和风险等因素，帮助决定进入清醒气道管理途径或诱导麻醉后气道管理途径，为气道管理决策提供辅助。

第二部分（清醒气道管理）：展示了清醒气道管理的流程，包括回顾气道策略、提供氧气 / 优化氧合、选择清醒插管技术或考虑选择性侵入性气道，若失败则考虑呼叫帮助、推迟病例或评估风险和收益等，为临床医生在清醒气道管理操作时提供具体步骤和决策参考。
第三部分（诱导麻醉后气道管理）：介绍了诱导麻醉后气道管理的策略，如预氧合和诱导麻醉后，根据气道计划成功与否、通气是否充足，采取不同措施，包括优化氧合、呼叫帮助、使用替代设备、限制尝试次数、考虑侵入性气道或 ECMO 等，明确了在诱导麻醉后遇到不同气道情况时的应对方法。

小儿困难气道信息图表

非紧急路径（氧合 / 通气充足但插管有挑战）：详细说明了在该情况下的操作流程，如持续给氧、使用熟悉设备尝试气道管理（可选择多种设备及组合）、优化和交替使用设备、限制尝试次数、评估通气并根据情况调整策略，确保在非紧急但具挑战性的气道管理中有序操作，提高成功率并减少并发症。
边缘 / 紧急路径（氧合 / 通气差或无且插管有挑战）：阐述了针对此类情况的处理措施，包括治疗功能性和解剖性梗阻、尝试多种通气和插管方法、根据效果调整，若失败则考虑唤醒患者或使用高级侵入性技术，为处理小儿边缘 / 紧急困难气道提供了系统的方法和思路。
Time Out 环节：强调团队合作，明确气道管理计划，包括确定主要和备份气道管理者、设备及协助人员，必要时联系 ECMO 团队或耳鼻喉科医生，确保气道管理前的准备工作充分。
颜色方案辅助评估：通过绿色（易氧合 / 通气）、黄色（困难或边缘氧合 / 通气）、红色（无法氧合 / 通气）代表不同的氧合 / 通气能力，方便医护人员根据实际情况快速判断并调整气道管理策略，直观地展示了小儿患者在气道管理过程中氧合 / 通气状态的评估和相应处理路径。
不同路径管理策略
强调团队复盘：指出在所有困难气道处理后进行团队复盘的重要性，包括总结经验、发现改进机会和为团队成员提供情感支持，特别是在患者出现不良预后时，有助于提升团队协作和应对困难气道的能力。

参考文献

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