肾切除术Nephrectomy
概述
·肾切除术是外科手术切除全部或者部分肾脏的术式。
·肾切除术程序包括：
-简单：单独移除肾。指征：包括感染、梗阻和高血压。
-局部：移除一部分肾。指征：包括团块或者肿瘤。如果肾脏包块小于4 cm并且定位在肾的可接近区域中，作为保护肾单位的一种方法在不断流行。
-根治：移除肾涉及周边的脂肪、肾上腺，还有输尿管。指征：肾小细胞癌。
-供体：移除一个健康的肾、输尿管，并且尽可能多的肾血管。指征：肾移植。
·程序：肾切除术能开腹做，腹腔镜，或者机器人设备做。腹腔镜方法的优点包括更少的疼痛，更短的住院治疗。这些必须与潜在的更长的手术时间，以及依赖于外科医师的经验水平相权衡。并且，气腹术严重减少了肾血流量。
-开腹和腹腔镜下肾切除包括肾暴露、控制和肾门肾血管的结扎、尿管的结扎，以及肾摘除。开腹和腹腔镜下肾部分切除术包括肾和肾门的暴露、团块的轮廓(通过直接可见或者是超声)、肾动脉夹闭，在尽可能短的时间内切除团块(以减少肾缺血时间),再灌注。再灌注后，出血应该被控制，肾实质关闭以避免尿泄漏，以及伤口关闭。对于肾切除术后肾衰竭的高风险患者，应该徒手压迫肾动脉而不是夹闭。
体位
·弯曲侧卧位：腹膜后的方法。
·仰卧位：经腹部的方法。
切口
·腹腔镜：3～4个小切口在上腹部，1个在脐部。
·开腹肾切除术：肋骨下、腰椎、腹膜后的或者侧面的切口。
手术时间
·2～3h对于其中任何一种方法。
·腹腔镜手术的时间更多地依赖于外科医师的经验。
术中预期出血量
·200～500 ml。
·失血量会显著增高对于部分肾切除术和肾切除术用来摘除巨大肿瘤涉及肾血管或者下腔静脉。
麻醉目标/指导原则
·如果部分肾切除术被实施，对于失血量的准备在切除肿块期间非常重要。
·避免对残留的肾组织更深的损害：肾毒性药物；低血压；血容量过低；败血症。
术前评估
·症状
·可能包括一个位置肿胀、疼痛、血尿症，以及高血压。
·供肾切除术基本都是健康的。
病史
·手术指征。
·包括曾有的手术史，可能由于粘连造成潜在的手术困难。
·既往史包括过度吸烟史，评估术中和术后并发症的风险。
用药史
· 对于肾功能不全和贫血的患者用促红细胞生成素。
· 口服抗高血压药控制血压。
伴随的器官功能障碍
·对于继发性高血压的简单肾切除术，可能有显著的心肌损伤，由于长时间存在的左心室做功。
·肾细胞癌可能有赘生综合征，包括红细胞增多、血钙过多和高血压。
麻醉选择
·全身麻醉适用于腹腔镜或者开腹手术。
·对于开腹手术，全麻复合硬膜外麻醉可能会有益。在放置硬膜外导管之前评估是否会应用心肺旁路(肿瘤侵犯腔静脉)。抗凝对于心肺旁路是必需的，因此硬膜外麻醉是心肺流转的禁忌。
·硬膜外或蛛网膜下麻醉需要T₈的皮肤平面。
监测
·如果伴随器官功能障碍，术中有创动脉监测可以被使用，对于部分肾切除术，或者预计有大量出血的肾脏手术。
·中心静脉导管可以评估中心静脉压，可以用于指导液体管理和应用血管加压药或者液体复苏。
·导尿管监测尿量。
麻醉诱导/气道管理
静脉诱导是最常见的。
维持
·吸入药的选择。
·顺阿曲库铵在肾功能不全的患者是可用的肌松剂，因为它的清除不依赖肾功能。
拔管/苏醒
在拔管之前确保充分的疼痛控制和血流动力学稳定。
镇痛
·开腹手术：硬膜外，除非禁忌。
·腹腔镜手术：静脉镇痛。
·吗啡有活性代谢物，需要肾脏清除。所以，在肾功能不全时它会累积，导致呼吸抑制。
临床要点
·麻醉选择依赖于手术进程和肾切除术的手术方法。
·对于部分肾切除术，最重要的是要有足够的静脉通路，因为损害部分的切除可能导致短时间内大量血液丢失。
整理/屁桃
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