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低钾血症
Hypokalemia
一．概述
●低钾血症定义为血浆钾(K+)浓度3.5 mmol/L(正常为3.5~5 mmol/L)。原因包括K+丢失或细胞内转移。症状包括心律失常、肌痛、呼吸抑制。
●低钾血症可能是因为全身分布不均。体内钾的98%位于细胞内(75%在肌肉,6%在红血细胞,5%在肝)。剩下的2%位于血管内和细胞外隔室。
●手术患者常存在低钾血症,这是在住院患者中最常见的电解质紊乱。麻醉科医师需要决定何时以及如何处理这类患者。
二．生理
●大多数体内的钾储备位于细胞内。
●膜静息电位是一种电化学梯度,在运输信号转导、心肌起搏器和收缩,以及细胞体积的动态平衡中发挥作用。因此,还有几种机制维持血管内的浓度于一个窄幅区间内。
-Na+-K+-ATP酶泵(嵌入在细胞膜)每移动3个Na+到细胞外交换2个K+到细胞内。每次交换需要消耗1个ATP。
●其他的机制:在两个细胞之间的K+浓度也受pH、胰岛素、儿茶酚胺和拟交感神经或用β肾上腺素能的影响。
①pH:Na+-H+离子交换有助于缓冲碱血或酸血症。在碱血症,H+离子向细胞外移动,以抵消和干扰Na+向细胞内移动。这增加细胞内的Na+刺激Na+-K+-ATP酶，这会导致K+的次级细胞内移。相反,酸中毒时,H+向细胞内移动,以换取Na+向移动细胞外。这减少了K+通过的Na+-K+-ATP酶的细胞内转移(可能会导致高钾血症)。（酸高碱低）
②胰岛素:激活的 Na+-K+-ATP 酶在细胞内,造成K+细胞内转移。
③β肾上腺素能:激活腺苷酸环化酶,提高cAMP水平,然后激活钙依赖性K+通道蛋白激酶A,以及 Na+-K+-ATP酶。
●钾排泄:除胞内移,K+水平也受肾脏(90%)、胃肠道(GI)和汗水、醛固酮、盐皮质激素影响,但血中K+浓度在几个级别的肾小管中降低。
三、病因/病理生理
●低钾血症定义为血清K+ <3.5 mmol/L可能是总体存储降低,也可能是向细胞内空转移的结果。
●总体存储降低可能是由于摄入减少或排泄增加(肾性的或非肾性的)。
①摄入量减少:最低要求是 40~50 mmol/L。②肾脏排泄增加:I型和II型肾小管酸中毒,利尿治疗,碳酸酐酶抑制剂,输尿管乙状结肠吻合术,高碳酸血症,盐皮质激素活性(醛固酮)增加，血液透析。③肾外排泄增加:腹泻,呕吐和胃肠减压,增加汗液流失,以及滥用通便。
●围手术期碱血症、外源性胰岛素和β肾上腺素能引起K+的细胞内移。
①碱血症:围手术期机械通气(呼吸频率增加或潮气量)刺激、疼痛或过度换气导致低碳酸血症。另一个原因是给予过多的碳酸氢盐。
②外源胰岛素可以施用葡萄糖控制。高营养可能增加内源性胰岛素的释放。
③β肾上腺素能通过儿茶酚胺或交感神经系统(肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、麻黄碱)起作用。喷雾器和吸入器为慢性阻塞性肺疾病或哮喘的治疗方法。甲亢会造成过多的β肾上腺素能刺激。
●低钾血症的临床表现是由于细胞膜超极化,以及动作电位和不应期延长。因此,它主要影响心脏、骨骼肌、胃肠道和肾系统。
-心脏:心律失常(房性期前收缩、室性期前收缩、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动),传导阻滞(PR增加和QT间隔,减少T波幅度,T波倒置或U波和ST段压低)与洋地黄毒性增强。
-骨骼肌:无力,麻痹,横纹肌溶解症,肌束震颤,手足搐搦(通常不会明显,直到血清[K+]<3 mmol/L)。
-胃肠道:肠梗阻,便秘。
-肾:代谢性碱中毒,肾性尿崩症,尿受损集中的能力,增加产NH3、和低钾性肾病。
●急性变化耐受性不如慢性病变。
●血清和总体的K+的关系不准确,并可能难以推断。据估计,慢性低钾血症血浆水平降低1mmol/l可等于全身丢失钾200~400 mmol.
四、围手术期相关
●轻度低钾血症(3.0~3.5mmol/L)通常不需要紧急校正。
●[K+]<3.0mmol/L,往往需要K+补充。值得注意的是,值大于或等于2.6mmol/L没有显示增加麻醉患者的发病率或死亡率。
●[K+]在2.0~2.5 mmol/L可能引起心律失常和肌肉无力。此外,它可以增强神经肌肉阻断剂的影响,并可以延迟恢复。
●补钾。口服和静脉制剂可用。围手术期的纠正往往通过静注氯化钾。输液最大建议速度为10~20mmol/h(外周静脉:10mmol/h;中心静脉:20 mmol/h)。高速率输钾增加高钾血症或心律失常的风险。
●应同时补镁。
●延迟或继续吗?推迟进行进一步的优化决策与程序取决于:
①手术的紧迫性。严重或紧急手术可在严密监测心电图和避免过度通气、碱中毒和β肾上腺素能的情况下进行。应当进行补K+。在这种心律失常或心电图明显改变的情况下,可快速输注1mmol,同时监测变化。
②急性与慢性起病。当患者术前出现低钾血症,尝试确定原因。回顾之前的化验值。
③应评估临床表现。
④心电图变化。
⑤需要围手术期过度换气的情况。颅内手术过程中,可能需要通过过度换气(低碳酸血症)改善颅内压。此外,使用甘露醇或呋塞米提供“大脑放松”可以进一步降低钾水平(由肾脏排出体外)。应在手术前尝试纠正低血钾。在患者的临床状况恶化的情况下,继续进行如上所述的紧急手术。
⑥需要使用β肾上腺素能药物的情况。
文章：屁桃
排版：肉肉
